Miller Anestesia

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recuperado de los cambios postoperatorios agudos, puede cerrarse
la ventana a la cabecera del paciente con un dispositivo colocado
en el momento de la cirugía o en la sala de cateterismo con un
dispositivo bivalvo. En un porcentaje considerable de los casos,
estas ventanas se cierran de forma espontánea, sin necesidad de
intervención posterior.
El ingenio y la innovación, como se ha demostrado con la
difícil intervención de Fontan, han permitido mejoras continuas en
la supervivencia de todos los pacientes con malformaciones cardíacas
congénitas. Conforme las incisiones del miocardio van siendo más
pequeñas y la colocación de los puntos más precisa, y con la evolución
de las técnicas quirúrgicas, deberían disminuir las complicaciones
derivadas de la disfunción ventricular, las arritmias y la obstrucción
residual, lo que debería mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Una diferencia final propia de la cirugía de las malformacio-
nes cardíacas congénitas y que influye mucho sobre el tratamiento
anestésico es el tipo de soporte cardiopulmonar. Dada la complejidad
de la reparación en los pacientes pequeños, la cirugía suele exigir
alteraciones importantes en las técnicas de derivación, como el uso
de una CEC con hipotermia profunda a temperaturas de 18 °C y la
parada circulatoria total. Muchas intervenciones se realizan en estas
condiciones biológicas extremas de temperatura y perfusión. Los
métodos de tratamiento actuales mediante CEC en neonatos, lactan-
tes y niños suelen realizarse con una gran alteración de la tempera-
tura, con hemodilución y con cambios en la presión de perfusión
sistémica y en el flujo. A pesar del uso generalizado de estas técnicas
durante la CEC, es ahora cuando se están empezando a comprender
sus efectos fisiológicos sobre la función de los principales órganos.
Estos efectos se analizan en las siguientes secciones.
En resumen, existe una serie de características únicas que
deben tenerse en consideración para el cuidado de los niños con
malformaciones cardíacas congénitas que van a someterse a cirugía
cardíaca pediátrica. Entre ellas destacan el crecimiento y el desarrollo
del paciente, el aparato cardiovascular en desarrollo de los jóvenes,
la fisiopatología de las malformaciones cardíacas congénitas, los pro-
cedimientos quirúrgicos y las técnicas de CEC. Una comprensión
básica de estas diferencias y los conocimientos fundamentales sobre
los principios de la anestesia cardíaca en adultos y niños son la base
para el tratamiento perioperatorio de estos pacientes.
Tratamiento anestésico
Tratamiento preoperatorio
Valoración anestésica
La asistencia de los niños con una malformación cardíaca congénita
enfrenta al anestesista a un amplio espectro de malformaciones
anatómicas y fisiológicas. El abanico de pacientes a los que nos
enfrentamos va desde niños pequeños, sanos y asintomáticos que
tienen que someterse al cierre de una CIA pequeña a recién nacidos
con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico que necesitan un
soporte hemodinámico y ventilatorio perioperatorio intensivo.
Además de la diversidad médica de estos pacientes, existen factores
psicológicos que afectan tanto a aquéllos como a sus padres. La
preparación del paciente y la familia necesita tiempo, pero la omisión
o la limitación de este aspecto del tratamiento es un obstáculo
negativo fundamental para lograr buenos resultados y la satisfac-
ción del paciente o sus padres. Este abordaje en equipo sirve también
como salvaguarda para evitar errores y omisiones en la asistencia
perioperatoria meticulosa que exige la complejidad de la cirugía de
las malformaciones cardíacas congénitas. La consulta preoperatoria
le permite a la familia conocer al cirujano y al anestesista.
Los padres deben ser interrogados por el estado de salud
general y el grado de actividad del niño. Esta salud y actividad infan-
tiles reflejarán la reserva cardiorrespiratoria. Las deficiencias en estos
aspectos pueden orientarnos hacia el sistema cardiovascular o hacia
otros sistemas que pueden influir sobre los riesgos quirúrgicos o
anestésicos. Es importante determinar si el niño tiene una tolerancia
al esfuerzo deteriorada. ¿Está engordando con normalidad omuestra
signos de fallo de medro en relación con una caquexia cardíaca?
¿Presenta signos de insuficiencia cardíaca congestiva (diaforesis,
taquipnea, mala alimentación, infecciones respiratorias de repeti-
ción)? ¿Sufre cianosis progresiva o crisis cianóticas de reciente
aparición? Se deben descartar enfermedades simultáneas como in­
fecciones de las vías respiratorias altas o neumonías recientes. Las
infecciones de las vías respiratorias bajas pueden obligar a retrasar
la cirugía propuesta por el impacto negativo que pueden tener sobre
el resultado quirúrgico la reactividad de las vías respiratorias y el
incremento de la RVP. Las neumonías de repetición suelen asociarse
a sobrecirculación pulmonar y a alteraciones de la distensibilidad
pulmonar en pacientes con incremento del FSP.
En una anamnesis correcta deberían detallarse las interven-
ciones quirúrgicas y cardiológicas previas, que pueden condicionar los
planes quirúrgicos y anestésicos de la intervención prevista. En
los pacientes en los que fue preciso sacrificar la arteria subclavia
izquierda para realizar una angioplastia con colgajo de subclavia para
corregir una coartación o para realizar una derivación de Blalock-
Taussig no será posible medir correctamente la presión arterial sis-
témica ni quizá tampoco obtener buenas lecturas de pulsioximetría
cuando se coloque el monitor en el brazo izquierdo. Del mismo
modo, los niños con oclusión de la vena femoral tras un cateterismo
tampoco se consideran candidatos idóneos para el acceso venoso
femoral, sobre todo para la CEC femoral, si la esternotomía resultara
imposible. Asimismo, resulta fundamental realizar una valoración
del tratamiento farmacológico vigente, de los problemas anestésicos
previos o de los antecedentes familiares de dificultades anestésicas.
En la moderna era de la ecocardiografía y del cateterismo
cardíaco, la exploración física rara vez aporta información anató-
mica adicional sobre la lesión cardíaca subyacente. Sin embargo,
resulta extremadamente útil para valorar la situación clínica global
del niño. Por ejemplo, un niño de aspecto enfermo, caquéctico y
con dificultades respiratorias tendrá una reserva cardiorrespirato-
ria limitada y la administración de una premedicación excesiva o
la realización de una inducción con inhalatorios prolongada podría
desencadenar una inestabilidad hemodinámica importante.
Tratamiento farmacológico simultáneo e interacciones
medicamentosas
Las interacciones farmacológicas son frecuentes entre los fármacos
cardiovasculares empleados de forma simultánea y entre los fár-
macos cardiovasculares y los anestésicos. Resulta sumamente útil
que el anestesista cardiovascular pediátrico conozca los mecanis-
mos y las interacciones de estos medicamentos. En la se
enumeran algunos de los fármacos cardiovasculares habituales y
sus consideraciones anestésicas correspondientes.
Los pacientes oncológicos pediátricos que acuden para some-
terse a intervenciones cardíacas o no cardíacas pueden tener un riesgo
cardiovascular alto debido a la quimioterapia cardiotóxic Entre los
fármacos cardiotóxicos habituales destacan el antimetabolito 5-fluo-
rouracilo, los antibióticos de tipo antraciclina doxorrubicina y dauno-
rrubicina y el alquilante ciclofosfamida. La forma aguda se caracteriza
por cambios agudos del segmento ST y de la onda T en el electrocar-
diograma (ECG), arritmias graves e insuficiencia cardíaca congestiva
asociada a derrame pericárdico. La insuficiencia cardíaca crónica por
cardiotóxicos es acumulativa, depende de la dosis y no responde a la
digoxina. La miocardiopatía grave que se puede producir se relaciona
con la dosis, la radioterapia y el uso de una antraciclina. La mortalidad
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