Miller Anestesia

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durante la CEC de flujo continuo con hipotermia profunda (18°C),
es una oportunidad única para describir la fisiología y la fisiopatolo-
gía cerebrovascular normal. Se han empleado numerosas técnicas
intraoperatorias para monitorizar el cerebro y prevenir las lesiones
cerebrales secundarias a hipoxia, isquemia, embolia o desequili-
brios electrofisiológicos (v. cap. 36). Estas técnicas se han clasificado
en las tres modalidades siguientes, solas o combinadas: 1) espectros-
copia próxima al infrarrojo (EPIR) para medir la saturación de oxi-
hemoglobina tisular en sangre venosa; 2) Doppler transcraneal para
medir el flujo y la resistencia arteriales, y 3) electroencefalografía
(EEG) para medir los cambios asociados a la perfusión en la activi-
dad cortica Además, la medida del FSC y el metabolismo con
herramientas de investigación clínica especializadas ha sido muy
importante paramejorar nuestros conocimientos acerca de la función
cerebral durante y después de la cirugía. La monitorización neuro-
lógica multimodal se emplea también para orientar la realización de
la CEC, la PCHP y las técnicas de perfusión cerebral regional de bajo
flujo (PCRBF) en la reconstrucción del cayado aórtico neonata
La monitorización electroencefalográfica permite detectar la
isquemia o reconocer una disminución adecuada de la actividad
metabólica cerebral durante la hipotermia previa a la PCHP. La elec-
troencefalografía resulta útil para monitorizar las funciones fisioló-
gicas del SNC durante la circulación extracorpórea con hipotermia
profunda y la parada circulatoria total. Por ejemplo, durante la hipo-
termia profunda y antes de la parada circulatoria total, el electroen-
cefalograma (EEG) procesado permite identificar la actividad
eléctrica residual cerebra A continuación, es posible inducir silen-
cio isoeléctrico con un enfriamiento adicional y detectar cualquier
actividad cerebral adicional mediante electroencefalografía. Como
esta actividad eléctrica residual durante la parada se asocia a un
metabolismo cerebral mantenido, un estado isoeléctrico puede pre-
venir las lesiones isquémicas del cerebro durante la parada circulato-
ria. La electroencefalografía también puede resultar útil para detectar
el nivel y la profundidad de la anestesia. El análisis electroencefalo-
gráfico postoperatorio ha demostrado una actividad convulsiva sub-
clínica en una serie de pacientes de alto riesgo, lo que puede vincular
estas alteraciones con resultados neuropsicológicos peores. Todavía
está por determinar la utilidad de la monitorización electroencefalo-
gráfica intraoperatoria tras la CEC y el significado de los hallazgos.
El Doppler transcraneal (DTC) se ha empleado fundamental-
mente con fines experimentales en lactantes y permite detectar ano-
malías del flujo arterial o venoso y microémbolo Esta tecnología
emplea el principio Doppler para detectar cambios en la frecuencia
de las señales reflejadas procedentes de la sangre de la arteria cerebral
media y calcular la velocidad del flujo sanguíne Como el diámetro
de esta arteria cerebral de gran tamaño es relativamente constante, la
velocidad del flujo debería aproximarse a la del FSC. Las técnicas
Doppler transcraneales aportan varias ventajas: 1) no son cruentas,
2) no se asocian a exposición a la radiación y 3) permiten una monito­
rización continua. Una ventaja adicional de esta técnica es que permite
valorar alteraciones rápidas en la velocidad de flujo secundarias a
cambios de temperatura o perfusión, como sucede con frecuencia en
la cirugía cardíaca. Entre las limitaciones de la monitorización con
Doppler transcraneal destacan éstas: 1) reproducibilidad, sobre todo
aflujos bajos, cuandounmovimientomínimode la cabezadel paciente
puede modificar de forma drástica la intensidad de la señal y alterar
las mediciones de referencia, y 2) la ausencia de estudios de validación
durante la CEC hipotérmica, cuando la temperatura, la menor velo-
cidad de flujo y las características del flujo laminar por la perfusión
no pulsátil pueden limitar la precisión de las mediciones de la veloci-
dad del FSC. Las mediciones de la velocidad del FSC con Doppler
transcraneal muestran una correlación razonable con las mediciones
más convencionales del FSC durante la normotermia y algunos estu-
dios han analizado su validez durante la CEC hipotérmic
El estudio con Doppler transcraneal se ha empleado para
investigar el efecto de la CEC y la parada circulatoria con hipoter-
mia profunda sobre la hemodinámica cerebral en niños y también
para valorar la incidencia de embolias cerebrales. Estudios recien-
tes que han explorado el encéfalo con DTC han permitido a varios
grupos de investigación aportar información importante sobre
aspectos de la perfusión cerebral normal y anormal durante la
cirugía cardíaca en niños. Algunas dudas sobre la presión de per-
fusión cerebral, la autorregulación, los efectos de la Paco2 y la
temperatura se han valorado con Doppler transcraneal en niños y
se comentan a continuació . Esta técnica ha aportado también
información de calidad sobre la existencia de embolias gaseosas en
la arteria cerebral media durante la cirugía cardíac . La cuanti-
ficación de este importante mecanismo de lesión cerebral durante
la cirugía cardíaca podría resultar sumamente instructiva. Este
mecanismo de lesión se podrá valorar también con nuevas inves-
tigaciones que empleen el Doppler transcraneal.
Los centros con resultados excelentes pueden afirmar que
no utilizan «nunca» o que emplean «siempre» la espectroscopia
próxima al infrarrojo (EPIR) durante el tratamiento perioperatorio
de los niños con cardiopatías congénitas. Dado que se ha demos-
trado que los valores de la EPIR cerebral se correlacionan con las
saturaciones en el bulbo venoso yugular, el interés por emplear la
EPIR como método para valorar de forma incruenta el aporte de
oxígeno al cerebro es notabl Austin y cols. han descrito la utilidad
de monitorizar la EPIR cerebral durante el período intraoperatorio.
Observaron que la desaturación de la oxihemoglobina cerebral
explicaba la mayor parte de las anomalías neurofisiológicas durante
la monitorización neurológica multimodal con EPIR, Doppler
transcraneal y electroencefalografí . Más de dos tercios de los
pacientes de su estudio presentaron incidentes detectables en la
monitorización neurológica y un porcentaje similar de estos inci-
dentes necesitaron una intervención por parte del perfusionista, el
cirujano o el anestesista. Fue necesario realizar intervenciones qui-
rúrgicas, como la recolocación de la cánula, en una cuarta parte de
los episodios y el perfusionista tuvo que intervenir en más de la
mitad de los incidentes. La incidencia de secuelas neurológicas
postoperatorias fue también más alta en los pacientes que tuvieron
episodios no tratados. Durante algunas técnicas quirúrgicas especí-
ficas, como la perfusión cerebral regional, se ha descrito la utilidad
de la monitorización mediante EPIR para decidir el tratamiento
intraoperatori . Sin embargo, ningún estudio ha demostrado
todavía que el uso de la EPIR en el período postoperatorio se asocie
a una mejora del resultado en cuanto al desarrollo neurológico.
Los estudios sobre el FSC que han empleado la tecnología de
eliminación del xenón han mejorado nuestros conocimientos sobre
la dinámica cerebral vascular en niños pequeños durante la CEC y
especialmente durante la hipotermia profunda y tras períodos de
parada circulatori En general, esta herramienta de investiga-
ción ha descrito los efectos de la CEC, la temperatura y varias téc-
nicas de perfusión sobre el FSC y, de forma indirecta, sobre el
metabolismo cerebral ). Los estudios que han empleado
esta metodología han demostrado que algunos de los mecanismos
de autorregulación del FSC, como la regulación presión-flujo, se
pierden con la hipotermia profunda y que la reperfusión cerebral
se altera tras un período de parada circulatoria completa.
Inducción y mantenimiento de la anestesia
Los principios del tratamiento intraoperatorio de las cirugías car-
diotorácicas se basan en la comprensión de la fisiopatología de cada
proceso patológico y en los conocimientos prácticos sobre los
efectos de los distintos anestésicos y otros fármacos sobre el estado
de un paciente determinado. La selección de la técnica de inducción
depende del grado de disfunción cardíaca, del defecto, del grado de
sedación que se consigue con la premedicación y de la presencia o
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Sección V
Anestesia pediátrica
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