Miller Anestesia

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como anestésico principal. Esto permite una extubación postopera-
toria precoz y un período de monitorización en cuidados intensivos
de menor duración. Más relevante que las técnicas anestésicas espe-
cíficas o los fármacos resulta la ejecución habilidosa del plan de
anestesia, que debe tener en consideración la respuesta del paciente
a los fármacos, los cambios asociados a la manipulación quirúrgica
y la detección precoz de las complicaciones intraoperatorias.
Los cambios descritos en la presión arterial sistémica y la
frecuencia cardíaca con los anestésicos inhalatorios en niños nor-
males se observan también en los pacientes quirúrgicos cardíacos
pediátricos. Aunque tanto el halotano como el isoflurano disminu-
yen la presión arterial en los recién nacidos, los lactantes y los niños,
las propiedades vasodilatadoras del isoflurano pueden mejorar la
contractilidad miocárdica global en comparación con el halotan
A pesar de la mejora de la reserva cardíaca con isoflurano, la inci-
dencia de laringoespasmo, tos y desaturación durante la inducción
de la anestesia limita su uso como fármaco de inducción en niños
con malformaciones cardíacas congénita El uso de inhalatorios
potentes como anestésicos principales debería reservarse para niños
con una reserva cardiovascular adecuada, que sean candidatos a una
extubación postoperatoria precoz. Estos pacientes toleran bien la
depresión del miocardio y la hipotensión asociadas al uso de fár-
macos inhalatorios. Algunos ejemplos son el cierre de una CIA o
una CIV, la resección de una membrana subaórtica discreta, la este-
nosis pulmonar o aórtica, la tetralogía de Fallot, los cortocircuitos,
la ligadura de un CAP y la reparación de la coartación de aorta.
El desflurano tiene propiedades cardiorrespiratorias parecidas
a las del isofluran . Su ventaja principal radica en la baja solubilidad
en los gases de la sangre y los tejidos, lo que permite un equilibrado
rápido entre las concentraciones inspiradas y alveolares y una reduc-
ción rápida de las concentraciones alveolares durante la eliminació
De este modo se consigue un ajuste más preciso de las dosis del
fármaco en el período quirúrgico y convierte al desflurano en un fár­
maco complementario más fácil de ajustar para la anestesia cardíaca pediátrica. Las tres desventajas principales del desflurano son
su potencia, su mal olor y su efecto inotrópico negativ . Los estu-
dios en lactantes y niños normales sugieren que una concentración
alveolar mínima (CAM) de desflurano de 1 exige concentraciones del
8-10 El desflurano huele bastante mal y, aunque su captación es
rápida, la experiencia inicial con este fármaco para la inducción inha-
latoria en niños ha demostrado una incidencia bastante elevada de
reactividad de las vías respiratorias y de laringoespasm . Aunque
su efecto inotrópico negativo es significativamente menos potente
que el del halotano, el desflurano no debería emplearse como anesté-
sico único en pacientes con una disfunción cardíaca significativ
El sevoflurano posee un aroma más tolerable, sin llegar a pro-
ducir el mismo grado de depresión miocárdica que se asocia al halo-
tan . Además, su solubilidad en los gases de la sangre es casi tan baja
como la del desflurano. Desde el punto de vista hemodinámico, el
sevoflurano suele producir cierto grado de taquicardia, especialmente
en niños mayores, y conserva la presión arterial sistémic Las reduc-
ciones de la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistémica son más
modestas en lactantes anestesiados con sevoflurano que en los sujetos
control anestesiados con halotano, y los primeros muestran datos eco-
cardiográficos de una contractilidad y un índice cardíaco normale
Siguen existiendo dudas acerca de los posibles metabolitos tóxicos de
la anestesia con sevoflurano, que se deberían tanto al metabolismo del
paciente como a la producción de compuesto A en el circuito respira-
torio. Aunque la importancia del compuesto A sigue siendo dudosa en
los adultos, las evidencias indican que la producción de esta toxina se
encuentra reducida de forma significativa en los niño
Los niños con cardiopatías congénitas complejas y una reserva
cardíaca limitada necesitan una técnica anestésica que les garantice
estabilidad hemodinámica. Los fármacos inhalatorios se toleran
peor como anestésico primario en pacientes con una reserva car-
díaca limitada, sobre todo después de la CEC. El fentanilo es un
anestésico excelente para la inducción y el mantenimiento en este
grupo de pacientes. Es posible complementar las dosis bajas o mode-
radas de este opiáceo con anestésicos inhalatorios. La adición de
bajas concentraciones de agentes inhalatorios a dosis más bajas
de opiáceos acorta o elimina la necesidad de ventilación mecánica
postoperatoria, al tiempo que mantiene las ventajas de la estabilidad
hemodinámica intraoperatoria. La ventilación mecánica postopera-
toria será precisa cuando se empleen opiáceos a dosis altas. Entre los
efectos hemodinámicos del fentanilo a dosis de 25mg/kg con pan-
curonio administrados a los lactantes en el postoperatorio tras la
reparación quirúrgica de una malformación cardíaca congénita, des-
tacan la ausencia de cambios en la PAI, la presión en la arteria pul-
monar, laRVP y el índice cardíaco, además de una pequeña reducción
de la RVS y de la presión arterial medi Las dosis más altas de
fentanilo (50-75mg/kg) con pancuronio determinan una reducción
algo superior de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en lac-
tantes que van a someterse a la reparación de cardiopatías congénitas
compleja A pesar del ampliomargen de seguridad de este opiáceo,
una población seleccionada de lactantes y niños con una función
hemodinámica compensada de forma marginal mantenida por las
catecolaminas endógenas, puede experimentar cambios cardiovas-
culares más extremos con estas dosis. Se ha demostrado también que
el fentanilo bloquea la vasoconstricción pulmonar inducida por estí-
mulos y contribuye a la estabilidad de la circulación pulmonar en
recién nacidos sometidos a la reparación de una hernia diafragmá-
tica congénit . Por tanto, la administración de fentanilo se puede
extrapolar al quirófano, donde resulta fundamental estabilizar la
respuesta vascular pulmonar de los neonatos y los lactantes peque-
ños con lechos vasculares pulmonares reactivos para poder destetar-
los de la CEC y estabilizar el flujo por la derivación.
El sufentanilo y el pancuronio proporcionan la misma estabi-
lidad cardiovascular que el fentanilo y el pancuronio en los pacientes
cardiovasculares pediátricos. Los niños que se someten a inducción
con sufentanilo a una dosis única de 5-20mg/kg tienen un período
de preintubación establ . La intubación y otros estímulos, como
la esternotomía, no producen alteraciones con repercusión clínica en
la situación hemodinámica, aunque los cambios son más intensos
que con dosis equipotentes de fentanilo. La administración de fen-
tanilo en infusión (0,1 mg/kg/min) produce menos alteraciones de la
frecuencia cardíaca y la presión arterial. Esto resulta especialmente
importante en lactantes que toleranmal los cambios hemodinámicos
significativos. En los recién nacidos con cardiopatías congénitas crí-
ticas se ha demostrado que la administración anestésica y la infusión
postoperatoria de sufentanilo reducen la morbilidad tras la cirugía
cardíaca en comparación con el uso de halotano y morfina conven-
cional durante el postoperatori . La atenuación de la respuesta de
estrés observada en este estudio posiblemente explique la diferencia
en la morbilidad; no se dispuso de un grupo de comparación que
recibiera una dosis más típica del opiáceofenilpiperidina (p. ej., fen-
tanilo 0-75mg/kg) para poder extraer conclusiones sobre si estas
dosis elevadas de opiáceo resultan óptimas.
Comparado con los demás fármacos de su clase, el remifen-
tanilo, un opiáceo reciente de acción ultracorta, aporta la ventaja
exclusiva de su metabolismo mediante esterasas inespecíficas y tisu-
lares, lo que limita los riesgos de acumulación por retrasos en su
eliminació . El remifentanilo puede resultar ventajoso en el grupo
seleccionado de pacientes en los que resulta deseable amortiguar las
respuestas endógenas intraoperatorias, pero potencialmente nocivas
al final de la intervención. Un ensayo aleatorizado controlado en el
que se comparaban dosis equipotentes de alfentanilo y remifentanilo
para cirugía pediátrica ambulatoria demostró un retraso del desper-
tar, que exigió la administración de naloxona solamente en el grupo
del alfentanil Tanto en niños como en adultos, el remifentanilo
se asocia a cambios hemodinámicos cualitativos parecidos a los cau-
sados por otros opiáceos, a una tendencia variable a la bradicardia y
a pequeñas reducciones de la presión arterial sistólic .
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Sección V
Anestesia pediátrica
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