Miller Anestesia

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aportan los catéteres de PVC percutáneos en el período previo a la
circulación extracorpórea frente a los riesgos que plantean.
Lamonitorización continua de la presión arterial sólo es posible
con un catéter intraarterial permanente. En los niños pequeños se
prefiere canular la arteria radial con un catéter del calibre 22-24 G. En
los niños mayores y en los adolescentes se puede elegir un catéter del
calibre 20 G. La inspección cuidadosa, la palpación y las determina-
ciones incruentas de la presión arterial en las cuatro extremidades
ayudan a asegurarse de que las intervenciones quirúrgicas previas o
que se planifican para esta intervención (p. ej., una disección previa de
la arteria radial, la reparación de una coartación con colgajo de sub-
clavia o la derivación de Blalock-Taussig) no interfieren con el lugar
elegido para monitorizar la presión arterial. Otras opciones de canu-
lación son las arterias cubital, femoral, axilar y umbilical (en los recién
nacidos). La canulación de las arterias tibial posterior o pedia no suele
ser suficiente para las cirugías complejas. Los catéteres en las arterias
periféricas, sobre todo en las extremidades inferiores distales, funcio-
nan mal tras la CEC y no reflejan la presión aórtica central cuando la
temperatura de las extremidades distales sigue siendo baj
La preservación del miocardio y el cerebro se mantiene funda-
mentalmente gracias a la hipotermia; por eso, es fundamental una
monitorización exacta y continua de la temperatura corporal. Las tem-
peraturas rectal y nasofaríngea se monitorizan porque reflejan las
temperaturas central y cerebral, respectivamente. La monitorización de
la temperatura esofágica es un buen reflejo de la temperatura cardíaca y torácica. Las sondas timpánicas, aunque reflejan bien la tempera­
tura cerebral, pueden ocasionar rotura de la membrana timpánica.
La pulsioximetría y la capnografía aportan información ins-
tantánea sobre la idoneidad de la ventilación y la oxigenación. Se
trata de datos útiles para orientar los ajustes ventilatorios y hemo-
dinámicos y para optimizar el Q˙ p/Q˙ s antes y después de los cor-
tocircuitos quirúrgicos y de la colocación de bandas en la arteria
pulmonar. La vasoconstricción periférica en los pacientes que van
a someterse a una hipotermia profunda y parada circulatoria hace
que las sondas de saturación de oxígeno digitales sean menos
fiables. En el recién nacido se ha recomendado utilizar un sensor
en la lengua para proporcionar una medición de la saturación de
oxígeno más central con menos variabilidad de la temperatura
El uso de catéteres en la arteria pulmonar transtorácicos (en la
aurícula derecha o izquierda, en la arteria pulmonar) o transvenosos
viene determinado de forma individualizada según el proceso patoló-
gico, el estado fisiológico y la intervención quirúrgica. Por ejemplo, en
niños que van a someterse a una intervención de Fontan por una
atresia tricuspídea o un corazón univentricular, los catéteres en la vía
de Fontan o en la aurícula venosa pulmonar tienen una especial uti-
lidad. Tras la cirugía de Fontan se debe conseguir un FSP sin el bene-
ficio de una cámara de bombeo ventricular. Los cambios sutiles de la
precarga, la RVP y la presión venosa pulmonar influirán en el FSP y,
por tanto, en el gasto cardíaco sistémico. Los datos derivados de la
presión venosa sistémica y la presión auricular izquierda (PAI) ayudan
a identificar la importancia relativa del volumen intravascular (PVC),
la RVP (gradiente entre PVC y PAI) o la distensibilidad ventricular
(PAI), pues cada uno de ellos exige un abordaje terapéutico distinto.
Como norma general, se puede colocar un catéter transvenoso
en la arteria pulmonar por la yugular interna en niños que pesan
más de 7kg. Se puede usar un catéter de 5 Fr en niños que pesan de
7 a 25kg y se elige uno de 7 Fr para los que superan los 25kg. En los
lactantes que pesan menos de 7kg se puede colocar un catéter en la
arteria pulmonar por vía percutánea a través de la vena femoral. En
algunos casos esta técnica se realiza bajo control radioscópico. El uso
de vías de monitorización transtorácicas intraoperatorias y de eco-
grafía Doppler limita la necesidad de colocar catéteres transvenosos
en la arteria pulmonar en la mayor parte de los casos.
Monitorización especial
Ecocardiografía intraoperatoria
Entre las técnicas más novedosas existentes para la monitorización
de los pacientes que van a someterse a cirugía cardiovascular pediá-
trica, la más prometedora es la ecografía Doppler. Varios estudios
han descrito la utilidad de la ecografía Doppler intraoperatoria para
la cirugía de las cardiopatías congénita . La ecocardiografía bidi-
mensional combinada con la ecografía Doppler de ondas pulsadas
y los mapas de flujo en color, permite obtener imágenes morfológi-
cas y datos fisiológicos detallados en la mayor parte de los casos
quirúrgicos. El uso de ecografía Doppler en el quirófano permite
obtener datos anatómicos y fisiológicos antes de la CEC, lo que
ayuda a ajustar los planes quirúrgicos. La ecografía Doppler previa
a la circulación extracorpórea permite definir el tratamiento anes-
tésico y quirúrgico con precisió . La realización sin limitaciones
de una ecocardiografía transesofágica (ETE) y epicárdica en pacien-
tes anestesiados permite descubrir a menudo nuevos hallazgos y, en
consecuencia, modificar los planes terapéuticos ).
La evaluación mediante ecografía Doppler tras la circulación
extracorpórea permite valorar de forma inmediata la calidad de
la reparación quirúrgica y la función cardíaca mediante el estudio de la
movilidad de la pared ventricular y el engrosamiento sistólic . Esta
técnica puede demostrar la existencia de defectos estructurales resi-
duales tras la derivación, que se pueden reparar de forma inmediata
en el mismo acto quirúrgico, y evita salir del quirófano con defectos
estructurales residuales importantes que podrían necesitar una rein-
tervención más adelante . Al identificar a los pacientes con
anomalías de la contracción ventricular derecha e izquierda de nueva
aparición tras la derivación, que se traducen en cambios de la movi-
lidad de la pared o engrosamiento sistólico, la ecografía Doppler sirve
de guía sobre las intervenciones farmacológicas inmediatas que deben
Anestesia para la cirugía cardíaca pediátrica 2379 73
Sección V
Anestesia pediátrica
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Tabla 73-8Monitorización de los sistemas orgánicos
Aparato cardiopulmonar
Estetoscopio esofágico
Electrocardiograma
Sistema convencional de siete derivaciones, análisis de la onda ST-T,
derivación electrocardiográfica esofágica
Pulsioximetría
Presión arterial oscilatoria automatizada
Capnógrafo
Parámetros del ventilador
Catéter arterial permanente
Catéter de presión venosa central
Catéter de arteria pulmonar
Catéter de presión transtorácica
Aurícula derecha o izquierda, arteria pulmonar
Ecocardiografía con Doppler de flujo a color
Epicárdica o transesofágica
Sistema nervioso central
Estimulador de nervio periférico
Electroencefalografía procesada
Especializadas
Flujo sanguíneo cerebral: metodología de eliminación del xenón
Metabolismo cerebral: espectroscopia próxima al infrarrojo, medidas
de consumo de oxígeno
Doppler transcraneal
Saturaciones venosas en bulbo de la yugular
Temperatura
Nasofaríngea, rectal, esofágica, timpánica
Función renal
Sonda de Foley