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soluciones cebadoras pediátricas, lo que puede contribuir al rápido
enlentecimiento del corazón cuando se inicia la derivación.
Los componentes principales de la solución cebadora son cris-
taloides, sangre del banco (para mantener un hematocrito ade-
cuado para la temperatura) y coloides. Otros suplementos que se
pueden añadir a la solución cebadora son manitol, un tampón
(bicarbonato sódico o trishidroximetilaminometano [THAM]) y
corticoides. Muchos centros incorporan coloides o plasma fresco con-
gelado al cebador de la bomba en los recién nacidos y en los lactantes
pequeños o emplean sangre total en la solución cebadora. Se ha
demostrado de forma experimental que las concentraciones bajas de
proteínas plasmáticas deterioran el flujo linfático y la función pulmo-
nar al aumentar las fugas capilare
s 109. Aunque no se ha demostrado
que la adición de albúmina al cebado de la bomba cambie el pronós-
tico de los adultos durante la CEC, un estudio sugirió que el mante-
nimiento de una presión osmótica coloidal normal puede mejorar la
supervivencia de los lactantes que van a someterse a una CE
C 110,111.
La adición de plasma fresco congelado o de sangre total
(v. cap. 45) es un intento por recuperar la concentración de pro-
coagulantes, que se diluyen mucho durante la CEC en los lactantes.
En el caso de los recién nacidos y los lactantes, debe añadirse sangre
a la solución cebadora. La mayor parte de los centros emplea con-
centrados de hematíes, aunque algunos emplean sangre total. El
uso de suplementos de sangre total aporta hematíes y factores de
la coagulación exponiéndose a un solo donante. De hecho, los
circuitos de circulación extracorpórea de bajo volumen permiten
que los perfusionistas y los anestesistas compartan una sola unidad
de sangre total, limitando de este modo la exposición a un solo
donante durante todo el período perioperatorio.
La adición de hemoderivados aumentará mucho la carga de
glucosa en la solución cebadora. La hiperglucemia puede incre-
mentar el riesgo de lesiones neurológicas si se produce isquemia
cerebral. El manitol se añade para inducir diuresis osmótica y para
eliminar radicales libres del oxígeno de la circulación. Los corticoi-
des se añaden para estabilizar las membranas y conseguir la ventaja
teórica de reducir los desplazamientos de iones durante los perío-
dos de isquemia. Sin embargo, los corticoides pueden incrementar
las concentraciones de glucosa, algo que puede resultar pernicioso
en períodos de isquemia cerebral. Los corticoides siguen siendo
uno de los aditivos más discutidos para las soluciones cebadoras.
Temperatura
La CEC hipotérmica se emplea para preservar la función de los
órganos durante la cirugía cardíaca. Existen tres métodos distintos
de CEC: hipotermia moderada (25-32 °C); hipotermia profunda
(18 °C) y parada circulatoria hipotérmica profunda (PCHP). La
elección del tipo de circulación extracorpórea dependerá de las
condiciones quirúrgicas necesarias, el tamaño del paciente, el tipo
de cirugía y el impacto fisiológico potencial sobre el paciente.
La CEC con hipotermia moderada es el método de CEC
principal empleado en niños mayores o adolescentes. En estos
pacientes, las cánulas venosas obstruyen menos y es más fácil que
el corazón tolere la canulación de la vena cava superior e inferior.
La canulación de ambas cavas reduce el retorno venoso a la aurícula
derecha y mejora la capacidad del cirujano para visualizar la anato-
mía intracardíaca. Se puede elegir también la hipotermia moderada
en reparaciones cardíacas menos exigentes en lactantes, como una
CIA o una CIV no complicada. La mayoría de los cirujanos prefiere
canular las venas cavas inferior y superior en los neonatos y los
lactantes. Sin embargo, esta aproximación resulta más exigente
desde el punto de vista técnico y presenta un riesgo mayor de
inducir períodos breves de inestabilidad hemodinámica. Además, la
capacidad de las venas cavas para plegarse y la rigidez de las cánulas
Anestesia para la cirugía cardíaca pediátrica
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Tabla 73-10
Diferencias entre la circulación extracorpórea adulta y pediátrica
Parámetro
Adulto
Pediátrico
Temperatura hipotérmica
No suele ser inferior a 25-30°C
Suele ser de 15-20°C
Uso de parada circulatoria total
Raro
Frecuente
Cebado de la bomba
Efectos de la dilución sobre la volemia
25-33%
150-300%
Aditivos adicionales en el cebado pediátrico
Sangre, albúmina
Presiones de perfusión
50-80 mmHg
20-50 mmHg
Influencia de la estrategia de control
a
-stat frente
a pH-stat
Mínima con hipotermia moderada
Marcada con hipotermia profunda
Diferencias medidas de Pa
co
2
30-45 mmHg
20-80 mmHg
Regulación de la glucosa
Hipoglucemia
Hiperglucemia
Rara: necesita una lesión hepática significativa
Frecuente: suele controlarse con facilidad con
insulina
Frecuente: reservas de glucógeno escasas
Menos frecuente: puede producirse hipoglucemia
de rebote
Tabla 73-11
Lesiones del sistema nervioso central y factores
intraoperatorios que se pueden modificar
Embolia gaseosa o de partículas
Velocidad y profundidad del enfriamiento central (si se usa)
Parada circulatoria hipotérmica profunda (si se usa)
Lesiones por reperfusión e inflamación
Velocidad de recalentamiento central/hipertermia
Hiperglucemia
Hiperoxia
Control del pH durante la circulación extracorpórea
Control del hematocrito durante la circulación extracorpórea