Miller Anestesia

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CEC. La cánula arterial se deja en su sitio para poder administrar
una infusión lenta de la sangre residual de la bomba con el fin de
optimizar las presiones de llenado. La función miocárdica se valora
visualizando directamente el corazón y con un catéter auricular
derecho o izquierdo transtorácico, con un catéter percutáneo en la
yugular interna o con ecocardiografía intraoperatoria. También se
puede emplear la pulsioximetría para valorar la idoneidad del gasto
cardíac Una saturación arterial sistémica baja o la incapacidad
de la sonda del oxímetro para registrar el pulso pueden indicar un
gasto cardíaco muy bajo y una resistencia sistémica alt
Tras la reparación de malformaciones cardíacas congénitas
complejas, el anestesista y el cirujano pueden encontrar dificultades
para separar a los pacientes de la CEC. En estos casos se debe
establecer un diagnóstico, que abarca: 1) un resultado quirúrgico
inadecuado con una malformación residual que exige su repara-
ción, 2) hipertensión arterial pulmonar y 3) disfunción ventricular
derecha o izquierda.
Suelen emplearse dos abordajes generales, de forma inde-
pendiente o conjunta. Se puede realizar un «cateterismo cardíaco»
intraoperatorio para medir de forma aislada las presiones en los
grandes vasos y las cámaras cardíacas (p. ej., mediciones durante la
retirada del catéter o punción directa con aguja para valorar los
gradientes de presión residuales a través de las válvulas reparadas,
los puntos de estenosis o los conductos y los datos de saturación de
oxígeno con objeto de valorar posibles cortocircuitos residuales
Otra opción es emplear la ecografía Doppler para conseguir visua-
lizar intraoperatoriamente anomalías estructurales o funcionales y
facilitar la valoración de la reparación cardíaca postoperatori
Si se detectan anomalías estructurales, podría reinstaurarse la CEC
y reparar las malformaciones residuales antes de que el paciente
abandone el quirófano. La salida del quirófano con un defecto
estructural residual significativo influye de forma adversa sobre la
supervivencia del mismo y aumenta la morbilidad (v.
El estudio con ecografía Doppler permite identificar con rapidez la
disfunción ventricular derecha e izquierda y sugiere la presencia de
una hipertensión arterial pulmonar. Además, esta técnica ayuda a
identificar anomalías regionales del movimiento de la pared secun-
darias a isquemia o a aire intramiocárdico, lo que permitirá elegir
el tratamiento farmacológico específico, y es un método para
valorar los resultados de estas intervenciones
Ultrafiltración
La instauración de la CEC en los recién nacidos, los lactantes y los
niños pequeños determina una respuesta proinflamatoria intensa y
una hemodilución significativa. Esto puede ocasionar morbilidad
y mortalidad tras la CEC en relación con un funcionamiento defec-
tuoso de los órganos. Los sistemas orgánicos más afectados son el
corazón, los pulmones y el encéfalo. Aunque el contacto entre la
sangre del paciente y la superficie del circuito de la CEC es un
estímulo potente para activar la cascada inflamatoria, otros factores,
como la isquemia, la hipotermia profunda, el recalentamiento y los
traumatismos quirúrgicos también son importantes en su aparición.
Entre estos mediadores inflamatorios se incluyen las anafilatoxinas
del complemento, las aminas vasoactivas y las citocinas (p. ej., el
factor de necrosis tumoral a [TNF-a]) que aumentan la permeabi-
lidad vascula . La hemodilución se produce al comienzo de la
CEC a pesar del uso de soluciones de cebado equilibradas desde el
punto de vista fisiológico, entre las que se incluyen la sangre, cris-
taloides, albúmina y circuitos de menor volumen y tamponados. Sin
embargo, la hemodilución puede resultar ventajosa en los pacientes
en los que la cirugía se realiza en condiciones de hipotermia, que
puede ir desde una hipotermia leve a la parada circulatoria con
hipotermia profunda. La instauración de la CEC modificará las
propiedades viscoelásticas de la sangre, y se ha demostrado que
estos cambios persisten durante el período posterior a la CE .
Aunque el modo de perfusión, la aspiración de la cardiotomía, el
tipo de bomba arterial y las fuerzas de cizallamiento dentro del
circuito de la CEC son relevantes, la temperatura y el hematocrito
son los factores que más importancia tienen en los cambios de
viscoelasticidad. Se ha demostrado que una temperatura baja con
un hematocrito alto incrementan la viscosida . Este incremento
de la viscosidad puede alterar la perfusión de los órganos, sobre todo
el encéfalo. Por eso, estas alteraciones de la viscosidad de la sangre
explican que la hemodilución se tolere en las fases de enfriamiento
de la CEC. Aunque resulte ventajosa en fases precoces, esta hemo-
dilución combinada con la respuesta inflamatoria determinará la
transudación de líquido hacia el espacio extravascular, lo que puede
asociarse a su vez a una disfunción posterior de los órganos, según
se comentó antes. La prevención de la disfunción de los órganos y
la mejora de la oxigenación mediante la eliminación del exceso de
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 73-10 A, Ecocardiografía bidimensional en el eje menor a la altura de los ventrículos, que muestra la existencia de aire intramiocárdico (flecha) en el
tabique ventricular y la pared ventricular derecha. El aire intramiocárdico aparece como un área ecogénica densa y «nevada». Obsérvese la anomalía asociada
del movimiento de la pared que aparece como un aplanamiento del tabique ventricular. B, El paciente fue tratado con fenilefrina, con aumento de la presión de
perfusión sistémica y coronaria, lo que permitió eliminar el aire, normalizar la densidad ecogénica y recuperar el movimiento y la configuración normales de la
pared ventricular izquierda (VI).