Miller Anestesia

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Aunque estos estudios suelen indicar que la función pulmonar
mejora nada más separar al paciente de la CEC y completar la
MUF, existe desacuerdo sobre si estos efectos siguen repercutiendo
en una mejora de la función durante más de 6 horas y algunos
trabajos demuestran un beneficio escaso o nulo a las 24 horas. Sin
embargo, una conclusión de estos estudios es que la combinación
de ultrafiltración durante la CEC y MUF logra los mejores resul-
tados en el período inmediato tras la CEC.
Se están realizando estudios sobre los efectos a largo plazo de
la CEC y de la PCHP sobre el encéfalo de niños. Como se ha comen-
tado antes, la instauración de la CEC afectará a los órganos princi-
pales. En un estudio realizado en un modelo de cerdos con PCHP, el
uso de MUF tras la CEC mejoraba el hematocrito, el aporte cerebral
de oxígeno y el consumo cerebral de oxígeno, lo que podría disminuir
las lesiones cerebrale Otros estudios han obtenido conclusiones
similares. En estos estudios se demostró que cuatro variables tienen
importancia paramejorar la oxigenación cerebral: Pco2 , presión arte-
rial media, hematocrito y velocidad de flujo de la MU . El aporte
de oxígeno mejoró aumentando todas estas variables, salvo la velo-
cidad de flujo de la MUF. Parece que al aumentar la velocidad de flujo
se produce un fenómeno de seudorrobo en el que aparentemente se
produce una escorrentía diastólica hacia el circuito de la MUF desde
la cánula aórtica. Por tanto, aunque la MUF es importante para
recuperar la función cerebral normal, se debe tener cuidado para no
disminuir los beneficios disminuyendo el tiempo de MUF a través
de un incremento de los ritmos de flujo .
La mejora de la función cardíaca y pulmonar se asocia a una
disminución de los mediadores inflamatorios tras la ultrafiltración.
Los estudios han demostrado que el ultrafiltrado contiene una
amplia gama de mediadores inflamatorios de bajo peso molecular,
como C3a, C5a, interleucina (IL)-6, IL-8, TNF, factor depresor del
miocardio y endotelin Al eliminar la endotelina-1 tras la
MUF mejora la reactividad vascular pulmonar, algo de especial
importancia en los lactantes menores de 4-6 meses de edad cuando
la reactividad de los vasos pulmonares es elevada y en los pacientes
en los que se realizan reconstrucciones cavopulmonares escalona-
das. El TNF, un mediador inflamatorio potente implicado en el
desarrollo del síndrome de fuga capilar tras la CEC, se elimina
mejor con la MUF. A pesar de los efectos positivos de este tipo de
ultrafiltración, no hay referencias bibliográficas que reflejen una
ventaja clara de ninguna de las formas de ultrafiltración sobre las
demás, y puede ser que la combinación de estos métodos sea la que
consiga los mejores resultados posibles.
Otro aspecto importante tras la CEC es la pérdida mantenida
de sangre. Como ya se ha comentado, existen pocas dudas de que la
aplicación de la MUF permitirá incrementar el hematocrito del
paciente al eliminar el exceso de agua corporal. Esto permitirá dis-
minuir la cantidad de sangre, además de apreciarse una disminución
de la hemorragia postoperatori . De hecho, en los niños mayores
se puede intentar evitar por completo el uso de sangre de donante.
Existen algunas desventajas de estas técnicas. La adición de
un ultrafiltro al circuito de CEC aumenta el nivel de complejidad
del circuito y es otro campo potencial de complicaciones relacio-
nadas con el mismo. Los contrarios a la MUF destacan los proble-
mas poteciales siguientes: riesgo de que entre aire en la cánula
arterial; el tiempo adicional de anticoagulación del paciente; riesgo
de hipovolemia secundaria a la extracción de volumen del paciente;
hipotermia porque el volumen filtrado no atraviesa el calentador/
oxigenador, y riesgo de que aumente la concentración plasmática
de fármacos (p. ej., fentanilo Otra complicación de interés que
puede asociarse a la ultrafiltración es la disminución de la hormona
tiroidea. Este hipotiroidismo agudo puede deprimir la función, lo
que se traduce en una reducción de la contractilidad, la frecuencia
y el gasto cardíacos, y elevación de las RVS, factores que tendrán
una clara influencia en el período inmediato tras la CE Al igual
que sucede con otras técnicas en medicina, deben plantearse de
forma seria los beneficios frente a los riesgos, pero teniendo en
cuenta los datos presentados, la ultrafiltración durante o fuera de
la CEC resulta extremadamente beneficiosa y estos métodos suelen
aplicarse en la cirugía pediátrica cardíaca moderna con buenos
resultados y pocas complicacione .
En los párrafos previos se ha llegado a la conclusión de que
no hay ventajas claras de un método de ultrafiltración sobre otro.
Por desgracia, resulta difícil establecer comparaciones entre los
muchos tipos de pacientes que se someten a cirugías distintas en
condiciones diferentes, y, teniendo en cuenta los artículos citados,
parece que la mejor estrategia sería incluir tanto la ultrafiltración
durante la CEC como la MUF una vez que se ha destetado al
paciente de aquélla para intentar disminuir la cantidad total de
agua corporal, eliminar los mediadores inflamatorios, mejorar el
hematocrito y la capacidad de transporte de oxígeno y conservar
la función de los órganos vitales.
Problemas específicos que se producen
al interrumpir la circulación extracorpórea
Disfunción ventricular izquierda
La capacidad contráctil del VI puede disminuir tras la cirugía car-
díaca pediátrica. Esto se explica por una isquemia secundaria a la
cirugía durante la reparación, la situación preoperatoria del miocar-
dio, los efectos de la hipotermia profunda y la parada circulatoria
sobre la distensibilidad miocárdica, y por las nuevas condiciones de
carga alteradas en relación con la reparación del V . La disfun-
ción ventricular izquierda se puede tratar optimizando la precarga,
aumentando la frecuencia cardíaca y la presión de perfusión coro-
naria, corrigiendo las concentraciones de calcio ionizado y aña-
diendo soporte inotrópico. La dependencia del gasto cardíaco del
recién nacido de la frecuencia cardíaca, la disminución de la disten-
sibilidad del miocardio y la menor respuesta frente al calcio y las
catecolaminas son factores que condicionan la necesidad de soporte
inotrópico. Este tipo de soporte suele iniciarse con dopamina
(3-10mg/kg/min). Varios estudios señalan que el efecto de la dopa-
mina en los niños depende de la edad. La dopamina aumenta el
gasto cardíaco después de la cirugía cardíaca en los niños pequeños,
Anestesia para la cirugía cardíaca pediátrica 2393 73
Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 73-12Metabolismo cerebral para las medidas de oxígeno (CMRo2)
antes y después de la parada circulatoria hipotérmica profunda. Obsérvese el
incremento significativo de CMRo2 en los animales sometidos a UFM comparado
con los grupos control y de transfusión en el estadio 3. CTL, control; TX,
transfusión; UFM, ultrafiltración modificada. (De Skaryak LA, Kirshbom PM,
DiBernardo LR y cols.: Modified ultrafiltration improves cerebral metabolic
recovery after circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 109:744, 1995.)