Miller Anestesia

2388 / 2894

Ritmos de flujo de la bomba
Las recomendaciones sobre los ritmos óptimos del flujo en los niños
se han basado históricamente en la masa corporal del paciente y en
las evidencias de una perfusión eficiente de los órganos, establecidas
por la gasometría arterial, el equilibrio acidobásico y el consumo
total de oxígeno corporal durante la CE . A temperaturas hipo-
térmicas, elmetabolismo disminuye, demanera que tambiénpueden
reducirse los ritmos de flujo de la CEC cumpliendo o incluso supe-
rando las necesidades metabólicas de los tejidos (véase el comenta-
rio sobre la CEC de bajo flujo en la sección siguiente).
Técnicas especiales
Parada circulatoria hipotérmica profunda
Existen ciertos subgrupos de neonatos, lactantes y niños con car-
diopatías congénitas que necesitan una reparación extensa de una
malformación cardíaca congénita compleja con una parada circu-
latoria hipotérmica profunda (PCHP). Esta técnica facilita la repa-
ración quirúrgica precisa en condiciones óptimas y en un campo
quirúrgico exangüe y libre de cánulas, lo que permite obtener la
máxima protección de los órganos y, en general, acortar el tiempo
global de CEC. Los fundamentos científicos para usar estas tempe-
raturas hipotérmicas profundas descansan fundamentalmente en la
reducción del metabolismomediada por la temperatura. El consumo
de oxígeno cerebral y corporal durante la hipotermia inducida dis-
minuye el índice metabólico para el oxígeno por un factor de 2-2,5 por
cada 10 °C de reducción de temperatur . Estos resultados con-
cuerdan con los modelos in vitro, que relacionan la disminución de
la temperatura con una reducción en la constante de velocidad
de las reacciones químicas, según describió originariamente Arrhe-
nius mediante la ecuación k = Ae−RT. La reducción del aporte de
oxígeno durante la CEC hipotérmica profunda de bajo flujo se
asocia a un incremento preferencial de la perfusión de órganos
vitales (p. ej., el encéfalo) y a un aumento de la extracción de
oxígen . Por tanto, hasta cierto punto, la CEC hipotérmica pro-
funda de bajo flujo realiza un efecto protector al reducir el índice
metabólico para el oxígeno, promoviendo la perfusión preferencial
de los órganos y aumentando la extracción tisular de oxígeno.
La duración del período de seguridad de la PCHP no se ha
definido con clarida . Aunque todos los sistemas orgánicos sufren
riesgo de lesiones isquémicas y por reperfusión, puestas de mani-
fiesto por la producción de lactato y piruvato durante la PCHP,
parece que el encéfalo es el órgano más sensible y que peor tolera
estos efectos. Los potenciales evocados corticales y del tronco del
encéfalo y los electroencefalogramas procesados se alteran tras la
PCH . Las anomalías de los potenciales evocados parecen rela-
cionarse con la duración de la PCHP y se explican por alteraciones
del metabolismo. Durante la reperfusión tras el período de parada,
el FSC y el metabolismo seguirán deprimidos en los neonatos y en
los lactantes pequeños v. también . Hay que
recordar también que cuando se emplean estas temperaturas extre-
mas parece perderse la autorregulación y la perfusión cerebral llega
a depender en gran medida del conducto de perfusión extracorpó-
rea y posiblemente del rendimiento hemodinámico tras la CEC.
Se han descrito bien los posibles efectos perniciosos de la
PCHP prolongada en los lactantes y los recién nacidos. En general,
se considera que los períodos muy prolongados de PCHP ininte-
rrumpida pueden traducirse en una mala evolución neurológica. Sin
embargo, existen discrepancias notables sobre la existencia de un
período de PCHP «seguro» y también sobre si algunas característi-
cas del paciente, de la intervención o del tratamiento postoperatorio
pueden atenuar o agravar las lesiones del SNC tras la PCHP. Existen
algunos artículos acerca de los efectos negativos de la PCHP sobre
diversos criterios de resultados relacionados con el sistema nervioso
central, pero otros muestran efectos inconstantes o nulo .
Tres aspectos han quedado claros con el tiempo: 1) los efectos de la
PCHP de corta duración se relacionan de forma inconstante con
una evolución mala, 2) los efectos de la PCHP no son lineales y
3) es posible que estos efectos se modifiquen por otros factores preo­
peratorios y postoperatorios relacionados con el pacient Dado
que muchos estudios sugieren un efecto negativo, algunos cirujanos
han desarrollado estrategias innovadoras y arriesgadas para propor-
cionar una perfusión cerebral continua durante la reconstrucción
compleja del cayado aórtico o en las reparaciones intracardíacas
para evitar o disminuir el uso de PCHP. Hay que recalcar que, al
evitar la PCHP, debe prolongarse necesariamente la duración de la
CEC, y se ha demostrado que una CEC más prolongada afecta de
forma adversa al pronóstico a corto y largo plaz . Los riesgos y
beneficios relativos de una CEC más prolongada frente a la reduc-
ción (o ausencia) de PCHP continúan siendo motivo de discusión.
Perfusión cerebral regional
Algunos cirujanos han desarrollado estrategias innovadoras y arries-
gadas para conseguir una perfusión cerebral continua durante la
reconstrucción compleja del cayado aórtico o la reparación intracar-
díaca para reducir o evitar por completo el uso de la PCHP. Sin
embargo, para evitar la PCHP es preciso prolongar la duración de la
CEC, y estas duraciones más largas de la CEC afectan de forma
negativa al pronóstico a corto y largo plaz . Los riesgos y los
beneficios relativos de una CEC más prolongada frente a la reduc-
ción (o ausencia) de PCHP siguen siendo tema de discusión. En un
esfuerzo por valorar esta nueva estrategia, dos estudios recientes han
valorado la técnica de la perfusión cerebral regional. En un estudio
no aleatorizado realizado en Boston, Wypij y cols. siguieron a
29 lactantes sometidos a la fase I de un tratamiento paliativo, 9 de los
cuales recibieron perfusión cerebral regional a 30-40ml/kg/mi
Los autores no encontraron diferencias entre los índices de desarro-
llo mental o psicomotor al año de edad entre los pacientes del grupo
de perfusión regional cerebral y los que recibieron una PCHP como
estrategia primaria. Un grupo de la Universidad deMichigan publicó
2388 Anestesia pediátrica 
Figura 73-9Gráfico de barras de las variaciones de las señales
espectroscópicas próximas al infrarrojo de la citocromo oxidasa (cyt aa3) y el
metabolismo cerebral del oxígeno (CMRo2) en pacientes con parada
circulatoria hipotérmica profunda (PCHP). Cada punto de cyt aa3 representa
la media±DE en seis sujetos; los valores de CMRo 2 se corresponden con la
media±DE. Los valores negativos de cyt aa3 representan reducciones
relativas de la cantidad de enzima oxidada. *, CMRo2 y cyt aa3 son
significativamente distintos de los valores de control, P ±0,05.