Miller Anestesia

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ausencia de un catéter permanente. En niños con una reserva car-
díaca buena, las técnicas de inducción pueden ser muy variadas,
siempre que se realicen con cuidado y se monitoricen adecuada-
mente. Es más importante ajustar correctamente la dosis de los
anestésicos empleados en la inducción que la técnica anestésica
concreta en pacientes con una reserva cardíaca razonable. Se ha
empleado con éxito y seguridad un amplio espectro de técnicas de
inducción anestésica, como sevoflurano, isoflurano y óxido nitroso;
ketamina intravenosa e intramuscular, y propofol, fentanilo, mida-
zolam y tiopental intravenoso En neonatos que van a someterse
a una cirugía a corazón abierto, las inducciones más frecuentes
emplean relajantes y opiáceos, mientras que en niños mayores
con una reserva cardíaca suficiente se suele optar por la inducción con
fármacos inhalatorios, como sevoflurano o halotano. La ketamina
se suele emplear para inducir la anestesia en pacientes con malfor-
maciones cianóticas, porque aumenta la RVS y el gasto cardíaco,
minimizando de este modo la intensidad del cortocircuito derecha-
izquierda. La ketamina puede administrarse por vía intravenosa o
intramuscular. La inyección intramuscular puede producir dolor,
agitación y la consiguiente desaturación arterial.
La mayoría de los niños acepta y tolera bien las inducciones
inhalatorias. La inducción inhalatoria con sevoflurano se puede
realizar de forma sencilla y segura, incluso en pacientes cianóticos,
como los afectados por una tetralogía de Fallot ). En estos
pacientes, que tienen riesgo de cortocircuito derecha-izquierda con
desaturación sistémica, se mantiene bien la oxigenación con un
control adecuado de las vías respiratorias y de la ventilación a pesar
de que el halotano disminuye la presión arterial sistémic . Otros
dos componentes igualmente esenciales durante la inducción
anestésica son el control habilidoso de las vías respiratorias y una
ventilación eficaz. Aunque es fundamental comprender las comple-
jidades de las derivaciones y de los cambios de resistencia vascular,
los efectos de las vías respiratorias y la ventilación sobre el aparato
cardiovascular tienen una importancia especial durante la induc-
ción de la anestesia.
Tras la inducción de la anestesia, se puede colocar o ampliar
una vía de acceso intravenosa, según convenga. Suele administrarse
un relajante muscular no despolarizante y normalmente se opta por un
opiáceo intravenoso, un fármaco inhalatorio o ambos para la
anestesia de mantenimiento. El niño se preoxigena con una Fio2 al
100% y se coloca con cuidado un tubo endotraqueal nasal bien
lubricado. Se suele elegir un tubo nasal porque en la mayor parte de
los pacientes que necesitan una ETE intraoperatoria o ventilación
mecánica postoperatoria, o ambas, el tubo nasotraqueal aporta
mayor estabilidad y comodidad al paciente en comparación con la
vía oral. Se recomienda cierto grado de preoxigenación alveolar,
incluso en lactantes cuya perfusión sistémica se pueda ver amena-
zada por la reducción de la RVP con el consiguiente incremento del
FSP. Esta maniobra retrasa la desaturación durante la intubación. Si
el niño llega al quirófano con el tubo endotraqueal colocado, noso-
tros lo solemos cambiar. Las secreciones condensadas en un tubo
de diámetro interno pequeño pueden ser la causa de una obstruc-
ción significativa al flujo de gases. Durante los períodos de circu­
lación extracorpórea en los que se interrumpe la ventilación
humidificada se puede producir una obstrucción importante del
tubo endotraqueal. Esta puede reducirse colocando un tubo endo-
traqueal nuevo al comienzo del procedimiento.
Dada la amplia variedad de malformaciones cardíacas con-
génitas y de intervenciones quirúrgicas, resulta esencial un plan de
manejo anestésico individualizado. El mantenimiento de la aneste-
sia en estos pacientes depende de la edad y de la situación de éstos,
de la naturaleza de la cirugía, de la duración de la CEC y de la
necesidad de ventilación postoperatoria. En cada paciente se debe
diseñar una valoración de los objetivos hemodinámicos orientada
a reducir las condiciones de carga fisiopatológica, aprovechándose
de los efectos cualitativos conocidos de los anestésicos específicos y
de las estrategias de ventilación. Estos planes individualizados deben
integrarse dentro de los objetivos perioperatorios globales para con-
figurar la anestesia óptima. En los pacientes con malformaciones
complejas que necesitan inotrópicos preoperatorios y ventilación
mecánica, en general se opta por una inducción cuidadosamente
controlada desde una perspectiva hemodinámica y por un mante-
nimiento con un opiáceo potente. En los pacientes con una CIA o
una CIV sencillas, suele preferirse un agente inhalatorio potente
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Figura 73-6Diagrama de barras de los cambios en el flujo sanguíneo cerebral
(FSC) antes, durante y después de la circulación extracorpórea (CEC) en 67
lactantes y niños (media±DE). El grupo A se sometió a la reparación mediante
circulación extracorpórea con hipotermia moderada (CECHM) entre 28 y 32°C;
el grupo B a hipotermia profunda (CECHP) entre 18 y 22°C, y el grupo C a una
parada circulatoria total (PCT) a 18°C. Obsérvense las alteraciones de la
reperfusión cerebral tras la parada circulatoria total (grupo C). Estadio I, previo a
la derivación; estadios II y III, durante la derivación hipotérmica; estadio IV,
recalentamiento durante la CEC; estadio V, tras la derivación. (De Greeley WJ,
Brusino FG, Ungerleider RM y cols.: The effects of cardiopulmonary bypass on
cerebral blood flow in neonates, infantsand children. Circulation 80:1029, 1989.)
Figura 73-7Cambios comparativos en la saturación arterial de oxígeno (Sao 2)
y la presión arterial media (PAM) durante las inducciones con mascarilla usando
halotano N2O (n = 7) y ketamina intramuscular (n = 7) en niños con tetralogía de
Fallot con riesgo por cortocircuito derecha-izquierda. Obsérvese que en el grupo
tratado con halotano se mantiene la Sao2 a pesar de la reducción significativa de
la PAM.(De Greeley WJ, Bushman GA, Davis DP, Reves JG: Comparative effects
ofhalothane and ketamine on systemic arterial oxygen saturation in children
with cyanotic heart disease. Anesthesiology 65: 666, 1986.)