Miller Anestesia

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La resonancia magnética (RM) del corazón y los grandes
vasos se ha convertido en una herramienta muy útil para el diagnós-
tico radiológico incruento en niños con cardiopatías. Lo más habi-
tual es aplicar la RMpara la descripción segmentaria de las anomalías
cardíacas; para la valoración de las anomalías de la aorta torácica;
para la detección y cuantificación incruenta de los cortocircuitos, las
estenosis y las insuficiencias; para la valoración de las malformacio-
nes conotruncales y de las anomalías complejas; para la identifica-
ción de las malformaciones venosas pulmonares y sistémicas, y como
estudio postoperatorio y de evaluación de las cardiopatías congénitas
en los adulto . La RM resulta especialmente útil para cuantificar la
función ventricular, los movimientos regionales de la pared, la com-
petencia de las valvas y para cartografiar la velocidad de flujo. Es
especialmente útil para visualizar el cayado aórtico, las arterias pul-
monares y los vasos mediastínicos en niños con cardiopatías congé-
nitascomplejas.EntrelaslesionesenlasquelaRMaportainformación
precisa y útil destacan la coartación de aorta, anomalías de las arte-
rias pulmonares, conexiones venosas pulmonares anómalas y persis-
tencia de la vena cava superior izquierda, así como de los conductos,
derivaciones y dispositivos intracardíacos. La RM también es útil
en pacientes de edad avanzada con ventanas acústicas deficientes y en
pacientes con deformidades de la pared torácic Se puede usar
como alternativa al cateterismo cardíaco en pacientes seleccionados.
Sin embargo, no permite obtener datos fisiológicos como las satura-
ciones de oxígeno. La RM cardíaca de provocación con adenosina se
emplea para definir áreas de isquemia inducible.
El cateterismo cardíaco sigue siendo la prueba de referencia para
valorar laanatomíay lafisiología en las cardiopatías congénitas.Aunque
actualmente es posible dar respuesta a muchas dudas anatómicas de
forma fiable con técnicas incruentas, el cateterismo sigue siendo una
herramienta fundamental en los casos que plantean dudas anatómicas
complejas o en los que se precisan datos fisiológicos. Los datos impor-
tantes del cateterismo para el anestesista son los siguientes:
1. Respuesta del niño a los fármacos sedantes.
2. Presión y saturación de oxígeno en todas las cámaras y
grandes vasos.
3. Localización y magnitud de los cortocircuitos intra y extra-
cardíacos (Q˙ p/Q˙ s).
4. Resistencia vascular pulmonar y sistémica.
5. Tamaño y función de las cámaras.
6. Anatomía y función valvular.
7. Distorsión de las arterias sistémicas o pulmonares en rela-
ción con una cirugía previa.
8. Anatomía de las arterias coronarias.
9. Anatomía, localización y función de los cortocircuitos
creados anteriormente.
10. Variantes anatómicas adquiridas o congénitas que pueden
influir sobre el acceso vascular o la cirugía planificados.
La revisión meticulosa de los datos del cateterismo y el cono-
cimiento de su impacto potencial sobre el plan anestésico y quirúrgico
es fundamental. No es posible valorar y corregir todos los problemas
médicos en el preoperatorio; el cirujano, el cardiólogo y el anestesista
deben comentar los problemas de tratamiento potenciales y la necesi-
dad de valoraciones o intervenciones adicionales antes de llegar al
quirófano. La comunicación y la colaboración adecuadas entre los dos
médicos optimizará el tratamiento del paciente y facilitará la estrategia
terapéutica perioperatoria. Es típico que los centros organicen con
regularidad reuniones combinadas entre cardiología y cirugía cardíaca
para comentar los candidatos a la cirugía, durante las cuales se presenta
toda la información fundamental y se discute cada caso. Este tipo de
reuniones proporciona una oportunidad única para conocer a los
pacientes concretos propuestos para la cirugía y representa también
un foro de formación continuada que favorece un intercambio inter-
disciplinario orientado a aspectos contemporáneos, tanto médicos
como quirúrgicos, de las cardiopatías congénitas y sus tratamientos.
Premedicación
Véas
Tratamiento intraoperatorio
Preparación del quirófano
Es fundamental preparar de antemano y de forma cuidadosa el
quirófano. La máquina de anestesia debe tener la capacidad de
aportar aire, oxígeno dióxido de carbono y óxidos nítrico y nitroso
para ayudar a equilibrar los flujos de sangre pulmonar y sistémico.
Las vías intravenosas deben estar libres de burbujas de aire para
evitar la embolia gaseosa paradójica. Los fármacos para la reanima-
ción, que deben estar identificados y listos para su administración,
deben incluir succinilcolina, gluconato o cloruro cálcico, bicarbo-
nato sódico, atropina, fenilefrina, lidocaína y adrenalina. Se debe
mezclar una infusión inotrópica, en general de dopamina, y tenerla
preparada para su administración en casos de riesgo elevado, pero
se prepararán más infusiones si se sospecha que se pueden necesitar.
En todos los casos pediátricos se debe contar con ciertos fármacos
anestésicos (tiopental, propofol, ketamina). En la anestesia cardíaca
pediátrica muchos pacientes tienen una reserva limitada y liberan
concentraciones altas de catecolaminas endógenas como respuesta
adaptativa ante la cardiopatía de base. Por eso se deben tener pre-
parados los fármacos para la reanimación y tenerlos disponibles de
forma inmediata antes de inducir la anestesia.
La capacidad para modificar con rapidez la temperatura,
tanto para el enfriamiento como para el recalentamiento, es fun-
damental en la cirugía de las cardiopatías congénitas. Durante la
CEC en hipotermia profunda, los pacientes se enfrían hasta 18 °C.
Es importante contar con sistemas de enfriamiento superficial con
colchones de agua caliente y fría, y disponer de un control eficiente
de la temperatura ambiente y del quirófano como parte del trata-
miento de estos pacientes.
Monitorización fisiológica
La monitorización empleada en un paciente concreto dependerá de
la situación del niño y de la magnitud de la intervención planificada.
En la se recogen las técnicas de monitorización periope-
ratoria disponibles. La monitorización incruenta se coloca antes de
inducir la anestesia. En un paciente pediátrico que llora, el aneste-
sista puede optar por retrasar la aplicación de los monitores hasta
justo después de inducir la anestesia. La monitorización convencio-
nal incluye un sistema de electrocardiografía, un pulsioxímetro, un
capnógrafo, un estetoscopio precordial y un manguito de presión
arterial del tamaño adecuado (oscilométrico o Doppler). Otros sis-
temas de monitorización que se pueden emplear son un catéter
arterial permanente, sondas de temperatura y un estetoscopio eso-
fágico. En general se emplean sondas de Foley cuando la cirugía
exige CEC o si se puede producir isquemia renal o cuando en la
anestesia se incluye alguna técnica regional asociada a retención de
orina. Algunos centros monitorizan de rutina la presión venosa
central (PVC) en la cirugía cardiovascular mayor. Otra alternativa
que nosotros solemos emplear son unas vías auriculares transtorá-
cicas colocadas de forma directa para obtener la información nece-
saria para interrumpir la CEC y el postoperatorio. En este contexto
se deben sopesar los beneficios de la información o el acceso que
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