Miller Anestesia

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ponerse en práctica. Es fundamental recordar que las disfunciones
ventriculares tras la derivación y los defectos residuales de tipo estruc-
tural identificados con ecografía Doppler se asocian a una mayor
incidencia de reintervenciones y a un aumento de la morbimortali-
da Por tanto, esta herramienta de monitorización resulta útil para
valorar el resultado quirúrgico y para identificar los factores de riesgo
quirúrgicos. Todavía está por determinar si la identificación precoz
de estas anomalías, que orientan las intervenciones médicas y quirúr-
gicas adecuadas, mejora el pronóstico.
Se han descrito dos técnicas para la ecografía Doppler intrao-
peratoria: ecocardiografía transesofágica (ETE) y ecocardiografía
epicárdica. En la ETE, la sonda se coloca tras inducir la anestesia e
intubar al paciente y a continuación sirve para monitorizarlo. La
ventaja de esta técnica reside en su utilidad para monitorizar de
forma continua la estructura y la función cardíaca sin interrumpir
la cirugí . Dada esta localización ideal de la visualización, la ETE
ha resultado de especial utilidad para valorar el retorno venoso
pulmonar y la integridad de la válvula AV izquierda tras la valvulo-
plastiamitral, la reparación completa de la válvula AV y la corrección
de cardiopatías congénitas complejas. Las primeras limitaciones de
las proyecciones se han eliminado casi por completo gracias a la
experiencia clínica y los adelantos de las imágenes biplanares. La
introducción de sondas biplanares para ETE pediátrica ha permitido
ampliar el límite de peso hasta neonatos de 2,5-3 k Entre los
posibles riesgos de la ETE que deben ser vigilados de forma especial
destacan la compresión de la aorta descendente y de las vías respi-
ratorias por el tamaño de la sonda o durante la flexión de la misma.
Si estuviese indicada una ETE antes de la reparación, deberá retirarse
la sonda durante el procedimiento debido al riesgo de lesiones eso-
fágicas durante la hipotermia o las situaciones de flujo bajo o nulo.
Una segunda técnica para el análisis ecocardiográfico intrao-
peratorio en niños es el abordaje epicárdic . Este abordaje se
realiza colocando un transductor limpio de foco corto de 5 o 7MHz
a través de la pantalla de anestesia dentro de una funda estéril, que
se puede apoyar sobre la superficie epicárdica del corazón. Esta
técnica facilita las manipulaciones de la sonda necesaria para explo-
rar en detalle las estructuras fundamentales y la función dinámica
del corazón. La ventaja de esta técnica es que permite obtener todas
las proyecciones en pacientes de cualquier tamaño. Entre las des-
ventajas destacan la necesidad de que el especialista tenga la habi-
lidad y la experiencia suficientes para realizar las manipulacione
la necesidad de interrumpir la cirugía para manipular la sonda y el
posible impacto negativo de la manipulación mecánica miocárdica
directa. La ecocardiografía epicárdica ya prácticamente no se emplea
gracias a las capacidades actuales de la ETE.
Monitorización especializada del sistema nervioso central
El objetivo fundamental de la monitorización cerebral es mejorar
nuestros conocimientos sobre la función y la disfunción cerebral
durante la cirugía cardíaca para poder desarrollar estrategias de pro-
tección cerebral eficaces. Dado que muchos de los determinantes de
la perfusión cerebral normal se someten al control externo por parte
del equipo cardíaco durante la CEC, como el ritmo del flujo (gasto
cardíaco), la presión de perfusión, la temperatura, el hematocrito y
la Paco2, resulta esencial conocer qué efectos tienen estos factores
sobre el encéfalo en los neonatos, los lactantes y los niños. Además,
el estudio del cerebro en circunstancias biológicas infrecuentes,
como tras la parada circulatoria hipotérmica profunda (PCHP) o
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Figura 73-4Ecocardiografía epicárdica intraoperatoria previa a una
circulación extracorpórea en el eje longitudinal. Obsérvese la inserción del
músculo papilar de la válvula tricúspide en el tabique interventricular. A la
vista de esta imagen, el cirujano decidió que era posible cerrar la
comunicación interventricular (CIV) en un niño que, preoperatoriamente había
sido considerado como candidato únicamente para tratamiento paliativo.
AI, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.
Figura 73-5 A, Ecocardiograma con mapa Doppler de flujo en el eje
longitudinal que muestra una comunicación interventricular (CIV) residual
secundaria a la dehiscencia del parche tras la reparación inicial. El flujo
turbulento a través de la CIV aparece como un mosaico de partículas blancas
(flecha). Este hallazgo obligó a reiniciar de inmediato la circulación
extracorpórea y a repetir la reparación. B, El mapa Doppler de flujo repetido
en el eje longitudinal muestra el cierre con parche (flecha) de la CIV tras la
nueva reparación. Obsérvese la ausencia de flujo turbulento con pérdida del
mosaico de partículas blancas. AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; VD,
ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.