Miller Anestesia

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pueden obstruir la cava, deteriorar el drenaje venoso y aumentar la
presión venosa en las circulaciones cerebral y mesentérica.
La CEC con hipotermia profunda suele reservarse para neo-
natos y lactantes que necesitan reparaciones cardíacas complejas.
Sin embargo, algunos niños mayores con malformaciones cardíacas
complejas o patología grave del cayado aórtico se benefician de estas
temperaturas hipotérmicas profundas. En general, se elige esta
técnica para que el cirujano pueda operar en condiciones de CEC
de bajo flujo o de parada circulatoria total. Los flujos de la bomba
bajos (50ml/kg/min) mejoran las condiciones quirúrgicas del ciru-
jano porque dejan un campo prácticamente exangüe. La PCHP le
permite al cirujano eliminar las cánulas auricular y aórtica. Si se
emplea esta técnica, la reparación quirúrgica será más precisa, ya
que se consigue un campo quirúrgico exangüe y sin cánulas. La
detención de la circulación, incluso a temperaturas hipotérmicas
profundas, plantea dudas sobre el grado de conservación de la
función de los órganos con una hipotermia profunda, sobre todo
de posibles riesgos para el encéfal
Hemodilución
La hemodilución se ha empleado durante la CEC para reducir el
consumo de sangre homóloga y se cree que mejora el flujo micro-
circulatorio al disminuir la viscosidad de la sangre. Aunque la
sangre hemoconcentrada tiene una capacidad de transporte de
oxígeno mejor, su viscosidad disminuye el flujo eficiente a través de
la microcirculación. Cuando se emplean temperaturas hipotérmi-
cas, la viscosidad de la sangre aumenta de forma significativa y el
flujo disminuye. La hipotermia, asociada al flujo no pulsátil de la
CEC, deteriora el flujo de sangre en la microcirculación. Esto puede
traducirse en la formación de barro dentro de la sangre, oclusión
de los vasos pequeños o aparición de múltiples áreas de hipoperfu-
sión tisular. Por tanto, la hemodilución es una consideración impor-
tante durante la CEC hipotérmica. Sin embargo, no está bien
definido el grado de hemodilución adecuado para una temperatura
hipotérmica concreta. Además, la hemodilución disminuye la
presión de perfusión, aumenta el FSC de forma que puede aumentar
la carga de microémbolos cerebrales y reduce la capacidad de trans-
portar oxígeno de la sangr . En un modelo animal, un grupo de
investigadores demostró que la hemodilución extrema hasta un
hematocrito inferior al 10% se asociaba a un aporte inadecuado de
oxígeno, mientras que, cuando el hematocrito era del 30%, mejoraba
la recuperación cerebral tras la PCH . Jonas y cols confirma-
ron estos hallazgos en un ensayo aleatorizado con dos protocolos
de hemodilución (hematocrito del 20 o del 30%) en lactantes
menores de 9 meses. Los resultados del desarrollo se valoraron tras
un año de seguimiento con la escala de desarrollo del lactante de
Bayley. A corto plazo, el grupo con un hematocrito menor mostró
niveles mínimos de índice cardíaco más bajos, concentraciones de
lactato sérico más altas a la hora de la CEC y un incremento del
agua corporal total mayor el primer día del postoperatorio. Al año
de edad, las puntuaciones de los índices de desarrollo mental fueron
parecidas, pero los índices de desarrollo psicomotor fueron signifi-
cativamente menores en el grupo de hematocrito más bajo. Además,
los lactantes de este grupo mostraron valores de desarrollo psico-
motor dos desviaciones estándar por debajo de la media. Teniendo
en cuenta que los hematíes actúan a modo de reservorio principal
de oxígeno durante la parada circulatoria, sobre todo durante el
recalentamiento, suelen preferirse valores de hematocrito próximos
al 30% para la hipotermia profunda cuando se plantea esta técnica.
En la actualidad, la mayoría de los centros mantiene valores de
hematocrito alrededor del 25-30% durante la CEC, lo que mejora
el aporte de oxígeno a órganos vitales como el encéfalo. El aporte
de oxígeno al cerebro es una consideración de especial importancia,
ya que la autorregulación cerebral se altera a temperaturas hipotér-
micas profundas y tras la PCHP.
Para conseguir un hematocrito del 25-30% en los recién
nacidos y los lactantes debería añadirse sangre del banco a la solu-
ción cebadora. El valor de hematocrito mixto en la CEC (el valor
de hematocrito del volumen de cebado total más la volemia del
paciente) puede calcularse con la fórmula siguiente:
HtoCEC = ​
Vpa×Hto pa_________
Vpa +VCT
​
donde HtoCEC es el hematocrito mixto (Vpa + VCT), Vpa es la volemia
del paciente (peso en kilogramos x volumen estimado de sangre en
mililitros por kilogramo), VCT es el volumen de cebado total y Htopa
es el hematocrito inicial del paciente. Este cálculo permite estimar
el hematocrito del paciente usando una solución cebadora exenta
de sangre y resulta útil en niños mayores y adolescentes. En los
neonatos y los lactantes, el perfusionista debe añadir sangre al cebar
la bomba para conseguir el hematocrito deseado durante la CEC
hipotérmica. La fórmula siguiente permite estimar la cantidad de
concentrados de hematíes en ml que deben añadirse al volumen de
cebado para conseguir este valor de hematocrito:
Hematíes añadidos (ml) = (Vpa +VCT) (Htodeseado) − (Vpa) (Htopa)
donde Vpa es la volemia del paciente, VCT es el volumen de cebado
total, Htodeseado es el hematocrito deseado durante la CEC y Htopa
es el hematocrito inicial del paciente.
En este momento no existen datos para definir el valor de
hematocrito óptimo tras el destete de la CEC. Las decisiones relati-
vas al hematocrito tras la CEC se realizan según la función y la
anatomía del paciente tras la reparación. Los pacientes con hipoxe-
mia residual o con una disfunción miocárdica moderada o grave se
benefician de una mejor capacidad de transporte del oxígeno con
valores de hematocrito del 40% o superiores. Los pacientes con una
corrección fisiológica y una función miocárdica excelente pueden
tolerar valores de hematocrito del 25-30 . En niños con una
disfunción miocárdica leve o moderada parece razonable aceptar
valores de hematocrito entre el 25-30%. Por tanto, en pacientes con
una corrección fisiológica, una función ventricular moderadamente
buena y estabilidad hemodinámica, debe tenerse en consideración
el riesgo asociado a la transfusión de sangre y hemoderivados
durante el período inmediatamente posterior a la CEC.
Control de la gasometría
Los beneficios teóricos del control de la gasometría con a-stat frente
a pH-stato durante la CEC hipotérmica han sido objeto de grandes
debates (v. cap. 39). Aunque es posible que la estrategia del uso de
pH-stat no sea óptima en los pacientes adultos en los que el princi-
pal riesgo de lesión cerebral es la microembolia, se considera que
este riesgo es menor en los lactantes porque no sufren aterosclerosis.
Si se emplea el pH-stat, la adición de CO2 a la mezcla de gas inspi-
rado durante el enfriamiento de la CEC incrementa el FSC y puede
mejorar la oxigenación tisular cerebral y el pronóstico.
El controvertido tema del control del pH durante la CEC se
ha valorado en un estudio a gran escala en el Boston Children’s
Hospital. En este estudio, los lactantes menores de 9 meses de edad
fueron asignados de forma aleatorizada a un a-stat frente a un
pH-stat durante la CEC hipotérmica profunda con seguimiento a
largo plazo excelent Se valoraron los resultados del desarro-
llo neurológico en lactantes que iban a someterse a la reparación
biventricular de diversas malformaciones cardíacas cuando tenían
menos de 9 meses de edad. Los beneficios a corto plazo de la estra-
tegia con pH-stat fueron una tendencia a una morbilidad postope-
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