Miller Anestesia

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líquido y de los mediadores inflamatorios son las bases en las que
se fundamenta el uso de la ultrafiltración. El resultado final será
eliminar agua plasmática y solutos de bajo peso molecular a través
de una membrana semipermeable.
Esencialmente, son cinco los tipos de ultrafiltración emplea-
dos en la perfusión moderna, tres de los cuales mientras el paciente
sigue con la CEC. La ultrafiltración del cebador (PUF, del inglés
prime ultrafiltration) se emplea cuando se añaden concentrados de
hematíes a la solución cebadora y se realiza en la fase previa a la CEC.
Su finalidad es sustituir el cebador de cristaloides por otro con
sangre, ajustar el pH, modificar la concentración de electrólitos a
valores más seguros y eliminar los mediadores inflamatorios que
puedan estar presentes en la sangre del donant . La ultrafiltración
convencional (CUF, del inglés conventional ultrafiltration) consiste
en la eliminación de líquido en cualquier momento mientras el
paciente está bajo el soporte de la CEC. Una aplicación común de
este método es la eliminación de un volumen de líquido claro igual
al volumen de cardioplejia empleado. La ultrafiltración convencional
puede realizarse en todas las fases de la CEC y consiste en la colo-
cación de un ultrafiltro en el circuito y conectarlo con la vía venosa
o el reservorio venoso. Los problemas asociados serán la extracción
de unvolumenexcesivode ultrafiltrado, que determinaráunvolumen
bajo en el reservorio. En la ultrafiltración de equilibrio neutro (ZBUF,
del inglés zero balance ultrafiltration), tras sacar el líquido, se susti-
tuye por cristaloides para evitar los problemas derivados de un
volumen inadecuado del reservorio, y no se produce extracción neta
de volumen. El tercer método de ultrafiltración durante la CEC es la
ultrafiltración dilucional (DUF, del inglés dilutional ultrafiltration),
que se emplea cuando la concentración de un electrólito concreto
(p. ej., potasio) se considera elevada. En este método se extrae un ul­
trafiltrado y se sustituye por salino fisiológico al 0,45%, diluyendo de
este modo la concentración de un electrólito concreto hasta valores
más seguros. De esta descripción de la ultrafiltración durante la CEC
puede apreciarse que, a pesar de la variación de los nombres de los
métodos, el objetivo final es el mismo, a saber, tratar de retirar el
exceso de líquido claro consiguiendo hemoconcentración, eliminar
los mediadores de la inflamación y manipular las concentraciones
de electrólitos hasta valores seguros.
Descrita por primera vez por Nakik y cols en 1991, la MUF
consiste en filtrar la sangre una vez que se ha destetado al paciente
de la CEC. Esto puede llevarse a cabo con una técnica venovenosa
en la que se extrae la sangre y se vuelve a introducir en la aurícula
tras concentrarla, o mediante una técnica arteriovenosa en la que se
saca la sangre de la cánula aórtica y se devuelve por la vía venos
Explicado con más detalle, en esta técnica se elimina una cantidad
de sangre de forma retrógrada por la cánula aórtica y se pasa a través
de un ultrafiltro con el resto del volumen del circuito del reservorio
venoso y el oxigenador. El flujo a través del ultrafiltro se mantiene
mediante una bomba de rodillo que mantiene flujos de entre 10 y
30ml/kg, de forma que las velocidades más lentas permiten un
cambio más gradual en el compartimento del líquido intravascular,
de modo que pueden tolerarse mejor. La presión auricular se man-
tiene constante durante todo el procedimento añadiendo cristaloi-
des al reservorio venoso según sea necesario. Se aplica aspiración al
puerto del filtrado para conseguir una presión transmembrana
máxima, permitiendo de este modo ritmos de ultrafiltración entre
100 y 150ml/mi . Los criterios de resultado para el proceso de
MUF son el tiempo (15-20 minutos) y alcanzar un hematocrito
diana (generalmente el 40%) una vez que el volumen del circuito se
ha sustituido por cristaloides o cuando la hemodinámica del
paciente no tolera este procedimiento.
Las cirugías cardíacas en los pacientes muy jóvenes pueden
ser complejas y en ocasiones se prolonga la duración de la CEC y
del pinzamiento. Por tanto, no resulta sorprendente que el rendi-
miento miocárdico esté deprimido tras el destete de la CEC.
Aunque la ultrafiltración se emplea durante la CEC para intentar
eliminar el exceso de agua corporal, los estudios indican que el
rendimiento del miocardio mejora de forma significativa cuando
se emplea la MUF Davies y cols. emplearon deter-
minaciones ecocardiográficas en un estudio de lactantes que iban
a someterse a cirugía correctora en condiciones de parada no hipo-
térmica, y demostraron mejorías de las funciones sistólica y dias-
tólica en los niños estudiado Detectaron que el gasto sistólico
reclutable con la precarga, que es independiente de la carga, mejo-
raba tras la MUF y era un buen indicador de una función sistólica
mejorada. En el mismo estudio se demostró que, después de la
MUF se producía una reducción del espesor de la pared del mio-
cardio y del área de sección transversal que no se encontraba en el
grupo de pacientes control que no recibieron ultrafiltración. Estas
reducciones se traducen en un incremento de la longitud teledias-
tólica y una reducción de la presión telediastólica, indicadores
ambos de una función diastólica mejorada. Aunque parece que la
causa de estas mejoras era la disminución del edema miocárdico,
el incremento observado del hematocrito podría haber contribuido
también, dada la mejora asociada de la capacidad de transporte de
oxígeno. No obstante, es de destacar que en el estudio de Davies,
estos efectos positivos no se observaban una vez transcurridas
24 horas, momento en el cual la diuresis y el soporte inotrópico
eran iguales en ambos grupos de tratamiento. Esto ha llevado a
algunos críticos a cuestionar el beneficio absoluto de la MU
La disfunción pulmonar es uno de los efectos negativos más
frecuentes de la CE Por tanto, el uso de la ultrafiltración y la
MUF es para mejorar la oxigenación y disminuir los efectos de los
mediadores inflamatorios sobre la membrana capilar alveolar y la
reactividad vascular pulmonar. Los estudios han demostrado que
en los pacientes en los que se empleó la ultrafiltración y la MUF se
observaron mejoras de la distensibilidad pulmonar, disminuciones
de la resistencia de las vías respiratorias, de la reactividad arterial
pulmonar y una mejora de la oxigenació Resulta evidente,
por tanto, por qué estos métodos han encontrado una aceptación
tan amplia en la cirugía cardíaca pediátrica, sobre todo en pacientes
en los que resulta esencial una distensibilidad normal con RVP
bajas (es decir, los que tienen una fisiología de ventrículo único).
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Figura 73-11Presión arterial (PA) sistólica tras el destete de la circulación
extracorpórea (CEC) y a los 15 minutos del destete con y sin ultrafiltración
modificada (UFM). Obsérvese la mejoría significativa de la PA sistólica con la
UFM.(De Ungerleider RM: Effects of cardiopulmonary bypass and use of
modified ultrafiltration. Ann Thorac Surg 65:S35, 1998; reproducido con
autorización de la Society of Thoracic Surgeons.)