Miller Anestesia

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lo que se correlaciona mejor con los incrementos de la frecuencia
cardíaca que el aumento del volumen sistólico, mientras que en los
adultos jóvenes, la dopamina aumenta de forma clara el volumen
sistólic . A pesar de todo, los lactantes y los recién nacidos respon-
den de forma favorable a las infusiones de dopamina con un aumento
de la presión arterial sistólica y el gasto cardíaco y una mejoría de
la perfusión sistémica.
La administración de suplementos de calcio es importante
para aumentar la contractilidad cardíaca. Aunque la administración
de dichos suplementos ha perdido adeptos por las dudas sobre lesio-
nes por reperfusión, sigue siendo un tratamiento importante tras la
cirugía cardíaca pediátrica. Las fluctuaciones de las concentraciones
de calcio ionizado son frecuentes en el período inmediato tras la
CEC en los niños. Esto suele relacionarse con las transfusiones rela-
tivamente importantes de hemoderivados ricos en citrato y albú-
mina, como sangre total, plasma fresco congelado, plaquetas y
crioprecipitados necesarios para la hemostasia, todos los cuales se
unen al calci . La administración rutinaria de suplementos de
calcio en el período inmediato tras la CEC resulta especialmente útil
en pacientes con una disminuición de la función ventricular
izquierda. En los pacientes con un ritmo sinusal lento o con un ritmo
de la unión, la administración de calcio debe hacerse con cuidado,
ya que puede ralentizarse de forma notable la conducción AV.
La epinefrina (0,02-0,2mg/kg/min) resulta útil en pacientes
con una disfunción significativa del ventrículo izquierdo que per-
manecen hipotensos con presiones de llenado de la aurícula
izquierda elevadas o datos en la ecografía Doppler de una dismi-
nución de la contractilidad o de isquemia regiona
La milrinona, un inhibidor potente de fosfodiesterasa 3, es
también un vasodilatador inotrópico eficaz en los lactantes y los
niños. Los estudios realizados en recién nacidos después de una
cirugía a corazón abierto demuestran una disminución importante
de la RVS y la RVP y un aumento en el índice cardíaco, sobre todo
debido al incremento del volumen sistólic Los lactantes y niños
muestran un volumen de distribución más grande y una mayor
eliminación de milrinona comparados con los adultos; por dicho
motivo, la dosis de carga necesaria para obtener concentraciones
terapéuticas puede ser incluso de 100 mg/k En los recién
nacidos, la dosis de carga de milrinona durante la CEC es de
100mg/kg, seguidos de una infusión continua que debe iniciarse a
los 90 minutos de administrar la dosis de carga a un ritmo de
0,2 mg/kg/min para mantener concentraciones terapéuticas. En los
lactantes mayores y en los niños, el ritmo de infusión continua es
mayor, situándose en general entre 0,5-1 mg/kg/min.
La dobutamina es un agente inotrópico eficaz, aunque más
débil, en los niños. Aunque se ha descrito que tiene menos efectos
cronotrópicos que la dopamina en los recién nacidos, pueden pro-
ducirse taquiarritmias importantes. Esto puede guardar relación con
las similutudes estructurales entre la dobutamina y la isoprenalin
En los niños sometidos a cirugía cardíaca, la dobutamina aumenta
el gasto cardíaco, principalmente porque aumenta la frecuencia car-
díaca. Parece que la eficacia de este compuesto disminuye en
los animales inmaduros. Esto concuerda con una disminución de los
receptores alfa y con una concentración de catecolaminas circulantes
más elevada en los recién nacidos.
Disfunción ventricular derecha
La disfunción primaria del ventrículo derecho es un signo frecuente
después de la CEC en los recién nacidos, los lactantes y los niños. Por
ejemplo, tras la reparación de una tetralogía de Fallot, la hipertrofia
preexistente del ventrículo derecho, la ventriculotomía derecha y la
colocación de un parche transanular en el infundíbulo de salida del
ventrículo derecho, con la insuficiencia pulmonar aguda y la sobre-
carga de volumen del ventrículo derecho consiguientes, son causas
frecuentes de la disfunción ventricular derecha en el postoperatori
El tratamiento de esta disfunción abarca medidas encaminadas a
disminuir la RVP y a conservar la perfusión coronaria sin distensión
del VD. Se debe tratar la acidosis metabólica y elegir los inotrópicos
según sus propiedades vasodilatadoras (p. ej., dopamina, amrinona o
milrinona). En los casos de disfunción ventricular extrema, la epin-
efrina a dosis bajas (0,01-0,03mg/kg/min) aporta inotropía sin vaso-
constricció . La ventilaciónmecánica debe ajustarse para ayudar
a la función ventricular derecha y disminuir la RVP.
A diferencia de lo que sucede en el VI, la presión intracavitaria
baja del VD normal recibe dos tercios de su llenado coronario
durante la sístole ventricula En los pacientes con una disfunción
ventricular derecha, el mantenimiento de una presión arterial sistó-
lica normal o levemente aumentada maximiza la perfusión coronaria
del VD y aumenta la contractilidad. Cuando persiste la necesidad de
soporte inotrópico después del período inmediatamente posterior a
la CEC, debería realizarse una evaluación crítica de otras anomalías
estructurales y funcionales. La precarga debe mantenerse en valores
normales o ligeramente aumentados. Como la contractilidad del
ventrículo derecho está disminuida, es importante maximizar la pre-
carga hasta la parte más alta de la curva de Starling. Sin embargo,
la sobredistensión del VD no se tolera bien por la disminución de la
distensibilidad ventricular y la disfunción diastólica. Una carga de
volumen excesiva puede provocar una disfunción diastólica signifi-
cativa, con insuficiencia tricuspídea y deterioro del flujo anterógrado.
En general, una PVC muy superior a 12-14 mmHg se tolera mal en
los recién nacidos y en los lactantes con disfunción ventricular
derech . Cuando la disfunción ventricular derecha es grave, el
esternón debería dejarse abiert porque así se eliminan las resis-
tencias generadas por la pared torácica y la ventilación mecánica y
se permite al VDmaximizar el volumen telediastólico. Una estrategia
adicional en recién nacidos, lactantes y niños con una disfunción
ventricular derecha importante tras la CEC consiste en permitir un
cortocircuito derecha-izquierda a la altura de la aurícula. Los pacien-
tes típicos que pueden beneficiarse de esta estrategia son los recién
nacidos que van a someterse a reparaciones de una tetralogía de
Fallot y un tronco arterioso. Si se deja abierta una comunicación
auricular y la sangre pasa de derecha a izquierda, se preservará el
gasto cardíaco y la llegada de oxígeno a la circulación sistémica. Aun­
que estos pacientes tendrán una saturación de oxígeno sistémica
algo reducida, como se incrementa el gasto cardíaco eficaz y el aporte
de oxígeno a los tejidos, mejorará la presión de perfusión sistémica
y se mantendrá la perfusión coronaria del VD. Al mejorar la función
ventricular derecha se produce una disminución de la presión
auricular derecha, disminuye el cortocircuito derecha-izquierda y
aumenta la saturación arterial sistémica.
Si la disfunción ventricular derecha persiste hasta el grado de
comprometer el gasto cardíaco sistémico, se deberá plantear un
soporte vital extracorpóreo (oxigenación con membrana extracor-
pórea [ECMO]). Cuando se emplea la ECMO para el soporte cir-
culatorio, es preferible una canulación venoarterial. El acceso venoso
y arterial puede lograrse a través de una arteria y una vena centrales
de gran calibre, habitualmente la arteria carótida y la vena yugular
interna, o mediante canulación torácica directa. La recuperación de
una disfunción ventricular grave se basa en el concepto de que el
miocardio ha sufrido una lesión transitoria (es decir, «miocardio
aturdido») y es capaz de recuperarse con el tiemp La ECMO
se emplea para disminuir la tensión de la pared ventricular, aumen-
tar la presión de perfusión coronaria y mantener la perfusión sisté-
mica con sangre oxigenada. La ECMO se puede utilizar también
para la insuficiencia del ventrículo izquierdo, aunque es menos fre-
cuente obtener buenos resultados en este caso que en la disfunción
ventricular derecha o la hipertensión de la arteria pulmonar. Los
pacientes tratados con ECMO porque no se logra su destete de la
CEC muestran una mortalidad mucho mayor que aquellos en los
que la ECMO se instaura en fases más tardías del postoperatori .
Los niños que muestran siempre la supervivencia más baja son los
que necesitan una ECMO tras una intervención de Fonta .
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