Miller Anestesia

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peratorio inmediato con infusiones de opiáceos potentes en el lac-
tante en estado crítico disminuye la morbilida . La atenuación
del dolor postoperatorio puede lograrse con medicación preopera-
toria y con una técnica de tratamiento anestésico intraoperatoria
en la que se incluyan opiáceos potentes. Los pacientes que no
reciben opiáceos durante el preoperatorio o la propia intervención
necesitarán analgésicos en el postoperatorio inmediato en cuanto
se elimine el anestésico inhalatorio. La mayor parte de los casos de
dolor postoperatorio se pueden tratar mediante la administración
de dosis bajas de opiáceos intravenosos, y en la mayoría de los casos
con morfina. Esto resulta esencial en el paciente que se desteta del
ventilador en el postoperatorio inmediato. Los pacientes que per-
manecen intubados y ventilados durante la noche deberían recibir
una sedación y un control adecuados del dolor hasta que empiece
el proceso de destete. Esto suele conseguirse con una infusión
continua de una benzodiazepina y un opiáceo. La infusión conti-
nua de sedantes y analgésicos consigue un control más constante
y fiable del dolor postoperatorio. Cuando se interrumpe la ventila-
ción mecánica, también se interrumpen los sedantes y analgésicos.
En estas circunstancias, el ajuste cuidadoso de los opiáceos suele
conseguir un alivio rápido del dolor. Se ha demostrado que los
opiáceos previenen las crisis hipertensivas en los pacientes con una
hipertensión reactiva de la arteria pulmona
La anestesia regional se puede emplear para controlar el dolor
postoperatorio en los niños y los lactantes tras la toracotomía
Este método evita la depresión respiratoria inducida por
los opiáceos tras la administración de dosis intravenosas de estos
compuestos. La administración de opiáceos por vía epidural es una
opción muy eficaz para controlar el dolor. Esta técnica se emplea en
niños para controlar el dolor postoperatorio cuando se administra
en el espacio epidural por vía caudal bien en forma de «dosis única»
o a través de un catéter caudal pequeño. La morfina o la hidromor-
fona consiguen una analgesia eficaz con una duración de 6-12 horas
sin una depresión respiratoria significativa. La administración
caudal de morfina diluida a 0,05-0,075mg/kg en un volumen total
de 1,25ml/kg de suero salino estéril se ha empleado con buenos
resultados en nuestra práctica. La realización de anestesia regional
para el dolor postoperatorio parece más adecuada para niños que
se extuban en el postoperatorio inmediato. Entre las contraindica-
ciones relativas de esta técnica se incluyen la inestabilidad hemodi-
námica y los pacientes con alteraciones del perfil de la coagulación
con hemorragia activa mantenida. Con el uso de esta técnica regio-
nal cabe esperar una mejora de la oxigenación arterial, una retirada
más rápida del ventilador y una reducción de las complicaciones
respiratorias postoperatorias. Sin embargo, es frecuente la retención
urinaria en pacientes que no tienen colocada una sonda vesical. En
general no se necesita tratamiento alguno.
Los niños que necesitan una toracotomía amplia o una tora-
coesternotomía bilateral (es decir, «bivalva») deben considerarse
candidatos para una analgesia epidural torácica. Esta técnica reduce
de forma significativa la depresión respiratoria y las anomalías de
la mecánica pulmonar asociadas a la cantidad de opiáceos sistémi-
cos que serían necesarios para conseguir una analgesia adecuada
para estas incisiones tan extremadamente dolorosas. Si el procedi-
miento requiere heparinización sistémica, nosotros retrasamos
la colocación de estos catéteres hasta que se neutraliza el efecto de la
heparina. Para el paciente que va a someterse a la reparación de
una coartación a través de una toracotomía izquierda, colocamos
un catéter caudal o epidural tras confirmar la función motora de
las extremidades inferiores. En los pacientes que van a someterse
a trasplante de corazón y pulmón, colocamos un catéter epidural
torácico en el momento del postoperatorio en que sea posible
interrumpir los fármacos intravenosos que pueden afectar de
forma negativa a su capacidad de respirar cerca del momento de la
extubación planificada. Es frecuente que estos pacientes necesiten
un catéter epidural torácico funcionante durante varios días.
Morbilidad neuropsicológica postoperatoria
La morbilidad neurológica es un problema cada vez más impor-
tante en los recién nacidos y lactantes con cardiopatías congénitas
conforme mejoran las tasas de mortalidad quirúrgica. Aunque
las secuelas postoperatorias precoces del SNC, como el ictus y las
convulsiones, se describen en un porcentaje pequeño de recién
nacidos con cardiopatías congénitas, cada vez se reconoce más la
importancia de anomalías neurológicas más sutiles durante el
seguimiento a largo plaz
Estos trastornos pueden ser alteraciones motoras finas o gro-
seras, retraso del lenguaje y el habla, alteraciones de las capacidades
espaciales visuales y visomotoras, trastornos por déficit de atención,
trastornos del aprendizaje y alteraciones de la función ejecutiva. La
presencia de una «enfermedad cerebral congénita» en los pacientes
con cardiopatías congénitas resulta problemática para mejorar el pro-
nóstico neurológico a largo plazo. Muchos recién nacidos con cardio-
patías congénitas muestran alteraciones estructurales cerebrales
congénitas y alteraciones cromosómicas, o ambas, y también anoma-
lías fisiológicas que pueden deteriorar el desarrollo cerebral. Se han
descrito anomalías encefálicas en la ecografía cerebral en una quinta
parte de los lactantes a término que iban a someterse a cirugía car-
díaca, y la mitad de ellas estaban presentes preoperatoriament
Las lesiones neurológicas secundarias postoperatorias pueden
guardar relación con alteraciones tras la CEC de la autorregulación
cerebral y con lesiones hipóxico-isquémicas adicionales, convulsio-
nes y otros problemas asociados a un ingreso prolongado en la UCI.
Además de los factores prenatales y perioperatorios modificables,
también tienen importancia los factores genéticos y ambientales.
Por desgracia, los factores perioperatorios modificables pueden
explicar menos la variabilidad del pronóstico a largo plazo que los
factores específicos de cada paciente.
Se pueden detectar clínicamente lesiones neurológicas post­
operatorias nuevas en más del 10% de los lactante y en más del 50%
cuando se emplean técnicas radiológicas más sensibles como la
R . Dado que las lesiones neurológicas nuevas pueden aparecer
en distintos momentos durante el ingreso hospitalario del recién
nacido, resulta esencial la atención perioperatoria para reducir los
factores de riesgo conocidos. Entre los mecanismos de lesión del SNC
en lactantes que van a someterse a cirugía cardíaca destacan
la hipoxia-isquemia, los émbolos, las especies reactivas del oxígeno y la
microvasculopatía inflamatoria. Durante el preoperatorio, el objetivo
fundamental consiste en prevenir las lesiones hipóxico-isquémicas y
las tromboembólicas. Entre los factores intraoperatorios modificables
que se asocian a lesiones del SNC, aunque no se limitan a éstas, se
incluyen el control del pH, el control del hematocrito durante la CEC,
la perfusión cerebral regional y el uso de la PCHP. Los efectos secun-
darios de la CEC pueden ser más graves en los lactantes que en los
niños mayores y los adultos, dada la inmadurez de la función de sus
órganos y tejidos y el tamaño relativo del circuito de CEC en compa-
ración con su tamaño corpora . Sin embargo, se han realizado
numerosas investigaciones sobre la prevención intraoperatoria de las
lesiones neurológicas. Con los cambios constantes en la tecnología y
los nuevos tratamientos, la realización de la CEC y otras técnicas de
soporte han estado sometiéndose a una investigación activa.
Dispositivos de asistencia mecánica
La supervivencia de los niños con malformaciones cardíacas y pul-
monares congénitas ha mejorado en las últimas décadas gracias a los
avances en el tratamiento preoperatorio, las técnicas quirúrgicas, la
anestesia, los tratamientos farmacológicos y el tratamiento postope-
ratorio. A pesar de estos avances, los pacientes pueden seguir nece-
sitando tratamientos para una insuficiencia cardíaca aguda y crónica
Anestesia para la cirugía cardíaca pediátrica 2399 73
Sección V
Anestesia pediátrica
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