Miller Anestesia

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han conseguido sólo un 28% de supervivencia a los 14 años, estas
intervenciones deberían considerarse paliativas en los niño .
El trasplante de pulmón, y de corazón y pulmón ha conseguido
una supervivencia notable en los niño . Sigue siendo el único
tratamiento quirúrgico viable para los lactantes y los niños con enfer-
medad vascular pulmonar grave y de algunas enfermedades pulmo-
nares progresivas seleccionadas. Siguen siendo procedimientos poco
frecuentes en los niños. El trasplante de pulmón se asocia a la mor-
bilidad adicional de la bronquiolitis obliterante, una enfermedad
debilitante de las vías respiratorias pequeñas que provoca un dete-
rioro gradual de las funciones pulmonares dependientes del flujo con el
tiempo. A pesar de que la mortalidad quirúrgica actual no alcanza
el 20%, la supervivencia a los 3 años sólo es del 50-60 .
Los pacientes con corazones trasplantados también se someten
a cateterismos cardíacos de control, biopsias y otras intervencio-
ne El plan de anestesia de estos pacientes debería tener en
consideración los problemas fisiológicos y farmacológicos derivados
de la desnervación del aloinjerto, los efectos secundarios de la inmu-
nodepresión, el riesgo de infección y el potencial de rechaz La
vasculopatía del aloinjerto cardíaco es la principal causa de morbi-
mortalidad tras el trasplante, lo que conlleva una disfunción progre-
siva del injerto con insuficiencia cardíaca, un aumento del riesgo de
arritmias y la posibilidad de muerte súbita arritmógena. Las técnicas
de revascularización convencionales resultan ineficaces porque la
vasculopatía del aloinjerto cardíaco se debe a una proliferación de
la íntima, de forma que la única alternativa sería un retrasplante. La
hiperlipidemia tras el trasplante cardíaco es frecuente en los adultos
y los niños y se agrava por el tratamiento crónico con corticoides y
otros fármacos inmunosupresores. Las vastatinas se emplean con
buenos resultados para controlar la hiperlipidemia tras el trasplante
y es posible que tengan efectos inmunosupresores inherentes. Los
factores de riesgo de disfunción renal postrasplante son el uso de
inhibidores de calcineurina, el soporte circulatorio mecánico, el
soporte inotrópico prolongado y la disfunción renal previa. Los
nuevos fármacos inmunosupresores más potentes (p. ej., tacrolimo)
han permitido desarrollar regímenes ahorradores de corticoides para
fases tardías tras el trasplante y eliminar así los efectos negativos de
la administración a largo plazo de los corticoides. Fármacos como el
sirólimus pueden combinarse ahora con concentraciones más bajas
de inhibidores de calcineurina, lo que reduce la nefrotoxicidad a largo
plazo. Los trastornos linfoproliferativos postrasplante representan un
espectro patológico de proliferación linfocitaria anómala, que va
desde lesiones precoces localizadas hasta una enfermedad polimorfa
o, en algunos casos, una enfermedad linfomatosa monomorfa. Desde
una perspectiva clínica, las localizaciones más frecuentes de enfer-
medad y de presentación de síntomas son el aparato digestivo y el
aparato respiratorio. Los pacientes con enfermedad polimorfa se
tratan principalmente mediante una reducción o un cese temporal
de la inmunosupresión junto con un tratamiento quirúrgico adyu-
vante para confirmar el diagnóstico tisular o las lesiones obstructivas.
La mayoría de los centros reservan los regímenes quimioterápicos
convencionales para pacientes con enfermedad polimorfa que no
responden o ante una enfermedad monomorfa. Como consecuencia
de la desnervación cardíaca, los mecanismos de regulación autónoma
no permiten prevenir las amplias oscilaciones del estado hemodiná-
mico del paciente y la respuesta de estrés es más lenta de lo habitual.
Los parámetros cardíacos se alteran notablemente y los pacientes
pueden sufrir una disminución de la presión arterial sistémica y de
las presiones de llenado cardíacas. Los mecanismos de compensación
se retrasan y las reducciones del gasto cardíaco provocan una dismi-
nución de las perfusiones cerebral y coronaria, sobre todo en pacien-
tes con hipertensión. Los fármacos con efectos miocárdicos y
vasculares directos constituyen la piedra angular del tratamiento. La
mayoría de los fármacos inmunosupresores alteran las funciones
hepática y renal e interaccionan con los fármacos anestésicos.
Anestesia para cirugías
cardíacas cerradas
Las reparaciones correctoras precoces durante la lactancia han dis-
minuido de forma significativa el número de intervenciones cardía-
cas cerradas paliativas no correctoras. Entre las intervenciones
cardíacas cerradas correctoras se incluyen la ligadura del CAP y la
reparación de la coartación de aorta. Y entre las cirugías cardíacas
cerradas no correctoras están el cerclaje de la arteria pulmonar y las
derivaciones extracardíacas, como la derivación de Blalock-Taussig.
Estas intervenciones se realizan sin CEC. Por tanto, el acceso venoso
y la monitorización intraarterial son importantes para evaluar y dar
soporte a estos pacientes. El pulsioxímetro sigue siendo un monitor
de gran valor durante el tratamiento intraoperatorio.
La ligadura del CAP se realiza a través una toracotomía
izquierda, aunque cada vez se emplean más las técnicas toracoscó-
picas ayudadas por víde El tratamiento fisiológico se corres-
ponde con una derivación izquierda-derecha que provoca una
sobrecarga de volumen. Los pacientes con un CAP grande y
una RVP baja suelen presentar un exceso de FSP e insuficiencia
cardíaca congestiva. Los recién nacidos y los lactantes prematuros
también presentan riesgos de tener un flujo diastólico sustancial
hacia la arteria pulmonar, lo que puede deteriorar la perfusión coro-
naria. Por tanto, los pacientes pueden oscilar entre el niño pequeño
sano asintomático y el lactante prematuro dependiente del ventila-
dor que recibe soporte con inotrópicos. La salud del primer paciente
permite usar distintas técnicas anestésicas y conseguir la extubación
en el propio quirófano, mientras que el segundo necesita un control
cuidadoso de los anestésicos y los líquidos. En general, antes de la
corrección quirúrgica se prueba un tratamiento médico con indo-
metacina y limitaciones de líquido en el lactante prematuro. El
traslado del lactante prematuro al quirófano puede resultar espe-
cialmente difícil e incluso peligroso y exige una gran vigilancia para
evitar la extubación, un enfriamiento excesivo del niño y la pérdida
del acceso venoso. Por estos motivos, muchos centros están reali-
zando actualmente las ligaduras en la propia UCI neonatal.
Existe un subgrupo de lactantes prematuros con CAP en
centros sin equipos de cirugía cardíaca. La ligadura del CAP en estos
pacientes obliga a trasladar a estos neonatos de alto riesgo a un centro
que cuente con un equipo que realice de forma rutinaria este tipo de
intervención y que esté dispuesto a desplazarse para realizarlo en la
unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) donde se encuen-
tra el recién nacido. Gould y cols revisaron la experiencia de las
ligaduras en el propio centro o en otros de un equipo constituido por
un anestesista experto en cardiología pediátrica, un ayudante de
enfermería especializado en anestesia, un cirujano cardiotorácico
pediátrico y su ayudante y el personal de enfermería del quirófano
cardíaco. No se encontraron complicaciones secundarias a la aneste-
sia en este grupo. Tampoco se encontraron diferencias en la inciden-
cia de complicaciones perioperatorias entre las intervenciones
realizadas en su centro o en otros. Este estudio demostró que se
puede realizar la ligadura del CAP con seguridad en las UCIN de
centros que no tienen unidades propias de cirugía cardíaca, sin
asumir el riesgo inherente al traslado de estos lactantes de tal grave-
dad. Además, el tratamiento posterior del paciente lo sigue reali-
zando el equipo de neonatología que está familiarizado con la historia
médica y social del niño, y así se incomoda menos a la familia.
Entre las complicaciones de la ligadura del CAP destacan la
ligadura inadvertida de la arteria pulmonar izquierda o de la aorta
descendente, la lesión del nervio laríngeo recurrente y una hemorragia
excesiva por rotura inadvertida del CAP. Después de realizar la ligadura
en los lactantes prematuros, el deterioro de la distensibilidad pulmonar
puede aumentar la necesidad de soporte ventilatorio y cabe esperar un
incremento agudo en la poscarga del ventrículo izquierdo, sobre todo
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Sección V
Anestesia pediátrica
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