Miller Anestesia

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electrocardiográfica vía telefónica puede documentar la arritmia
porque son instrumentos portátiles que el paciente activ
Grabadores cardíacos implantables
Los grabadores implantados subcutáneamente permiten monitori-
zar el ritmo de forma continua y grabarlo cuando lo activa de forma
manual el paciente o uno de los padres, o de forma automática
cuando se cumplen parámetros de frecuencia alta o baj . Estos
sistemas de registro con circuitos implantables tienen utilidad para
correlacionar las arritmias con los síntomas cuando las técnicas
incruentas no establecen el diagnóstico. Suelen colocarse con anes-
tesia general de forma ambulatoria y producen un dolor mínimo.
Ablación por radiofrecuencia
de las vías accesorias
La ablación por radiofrecuencia es una técnica no quirúrgica dise-
ñada para eliminar las taquiarritmias auriculares o ventriculares por
reentrada. Esta técnica obliga a cartografiar las vías y a realizar una
ablación precisa de la vía aberrante con un catéter de ablación por
radiofrecuencia. La ablación con catéter suele ofertarse a pacientes
con arritmias refractarias preocupantes y cuyo foco o vía sea sus-
ceptible de ablación. En pediatría se introducen catéteres EP
mediante cateterismo venoso femoral y las puntas se colocan en la
orejuela auricular derecha, la zona del haz de His, la punta del ven-
trículo derecho y el seno coronario. En ocasiones se emplea el
acceso venoso por la yugular interna derecha para colocar un catéter
del seno coronario. Se necesita un marcapasos auricular rápido y,
en ocasiones, una infusión de isoprenalina durante la realización del
mapa para inducir la arritmia. Se utiliza un catéter de ablación para
mapear el sustrato y a continuación se realiza la ablación de la vía.
Durante ésta, un movimiento inesperado del paciente puede movi-
lizar el catéter y causar lesiones en el tejido de conducción normal;
por eso, los niños más pequeños necesitan anestesia general. Los
fármacos y las técnicas anestésicas deben elegirse de forma que se
mantengan las catecolaminas circulantes y se evite la supresión de
la arritmogenia, para poder identificar la vía aberrante. Actualmente
preferimos una infusión continua de propofol, aunque las dosis
bajas de anestésicos volátiles consiguen resultados igualmente satis-
factorios. Se necesitan marcapasos auriculares rápidos y, en ocasio-
nes, la infusión de isoprenalina durante la obtención del mapa.
Se ha descrito una miocardiopatía grave tras el procedi-
miento, aunque es muy poco frecuente. Los presuntos factores etio-
lógicos son una miocardiopatía de base secundaria a episodios
frecuentes de taquicardia supraventricular y el desequilibrio de
oxígeno en el miocardio secundario a períodos prolongados de
marcapasos auriculares rápidos y la infusión de isoprenalina.
Resulta útil contar con una vía arterial durante estas intervenciones
tan prolongadas para monitorizar continuamente la presión arte-
rial y la gasometría. Entre las complicaciones de este procedimiento
están la exposición a radiación, el taponamiento, la pericarditis, el
hematoma inguinal, la trombosis arterial, el bloqueo AV, la embo-
lización sistémica, la disección de la arteria coronaria, los trauma-
tismos de las válvulas mitral y tricúspide y la endocarditis.
Taquicardia intraauricular por reentrada
La taquicardia intraauricular por reentrada (TIAR) se asocia a una
morbimortalidad importante en muchos pacientes con una cardio-
patía congénita reparada, sobre todo tras cirugías auriculares amplias,
como las intervenciones de Fontan o de cambio auricular. Entre las
opciones terapéuticas para la TIAR se incluyen fármacos antiarrít-
micos, ablación con catéter, cirugía y marcapasos. La arritmia se
asocia a una disfunción miocárdica de larga evolución y a lesiones
residuales. Es importante elegir con cuidado los anestésicos, monito-
rizar y realizar un tratamiento precoz del bajo gasto cardíaco, sobre
todo en pacientes con fisiología de ventrículo único. Los períodos
prolongados de inducción de la arritmia durante el procedimento de
obtención del mapa pueden ocasionar un estado de bajo gasto car-
díaco que obliga a la instauración de tratamiento inotrópico. Es
posible que estos pacientes tengan que recuperarse en la UCI car-
díaca. A pesar de los trabajos que describían tasas de éxitos agudos
altas mediante la ablación con catéter, la recurrencia de la arritmia
sigue siendo un problema en esta població . Se describió una tasa
de éxitos agudos alta en el 93% de los pacientes y se definió como
ausencia de TIAR inducible mantenida. Se produjeron recaídas en el
34% de los pacientes, el 88% de las cuales durante el primer año. La
frecuencia de recaídas fue máxima en los pacientes con fisiología de
Fontan. El tamaño y la profundidad inadecuada de las lesiones para
los catéteres de ablación por radiofrecuencia convencionales son los
principales motivos de las recaídas. La crioablación intraoperatoria
dentro de la aurícula derecha de pacientes con TIAR y/o de la aurí-
cula izquierda para la fibrilación auricular mediante cartografía preo-
peratoria e intraoperatoria puede usarse con éxito. Se ha empleado
una nueva generación de marcapasos antitaquicardia (AT500) para
tratar la TIAR. Este dispositivo era capaz de terminar con éxito un
54% de las taquicardias susceptibles de tratamiento mediante el uso
de marcapasos antitaquicardia, sin incidencia de proarritmias ventri-
culare . En los pacientes que o bien no son los candidatos más
idóneos para una ablación con catéter o en los que ésta no ha tenido
buenos resultados, puede combinarse con éxito la ablación quirúr-
gica y la reparación de la cardiopatía congénita. Esto es especialmente
cierto en pacientes con fisiología compleja (p. ej., revisión de Fontan
con una intervención de tipo laberinto [maze]) .
Arritmias y muerte súbita cardíaca
Algunas miocardiopatías y canalopatías se asocian a un aumento
del riesgo de muerte súbita cardíaca por arritmias mortales. En
general, el paciente refiere antecedentes de síncope, presíncope o
muerte súbita abortada. Estos pacientes acuden para que se les
coloque un desfibrilador cardioversor automatizado interno
(DCAI) para la prevención primaria y secundaria.
Implantación de marcapasos
y desfibriladores
Los marcapasos están indicados para el bloqueo cardíaco completo
o la disfunción del nódulo sinusal con bradicardia sintomática y
descompensación hemodinámica. Los niños suelen necesitar anes-
tesia general con intubación endotraqueal. Hay que recordar que los
anestésicos pueden asociarse a un empeoramiento de la bradicardia.
Los parches de los marcapasos transtorácicos se aplican antes de
inducir la anestesia y puede ser necesaria la infusión de isoprenalina
para conseguir un efecto cronotrópico. Los marcapasos externos
transtorácicos, esofágicos o transvenosos de urgencia podrían ser
imprescindibles hasta la colocación de un dispositivo de marcapa-
sos permanente. En los niños pequeños, el generador del marca­
pasos se coloca normalmente en la parte superior del abdomen,
mientras que en niños mayores y adolescentes se coloca en la región
subclavicular. En los niños pequeños se usan derivaciones epicárdi-
cas por el tamaño inadecuado de las venas, igual que en los pacien-
tes en los que no resulta posible el acceso transvenoso al corazón
(p. ej., la circulación de Fontan). El marcapasos epicárdico lo suele
colocar el cirujano cardíaco, con la ayuda de expertos en electrofi-
siología para programar el dispositivo. Es obligatorio disponer de
un acceso venoso periférico adecuado por si se produce una hemo-
rragia grave, aparte de contar con sangre disponible. Se necesita
Anestesia para la cirugía cardíaca pediátrica 2409 73
Sección V
Anestesia pediátrica
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