Miller Anestesia

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graves. El soporte anestésico reduce el compromiso hemodinámico
al anticiparse a los cambios en los patrones de flujo de la sangre,
tratando la hipotensión transitoria y porporcionando soporte a las
vías respiratorias para reducir los riesgos asociados a la rotura de
la arteria pulmonar y al edema pulmonar agudo unilatera
Un grupo especial de pacientes son los que sufren un síndrome
de Williams con estenosis aórtica y pulmonar supravalvular. Estos
pacientes pueden tener múltiples áreas de estenosis grave de las ramas
de la arteria pulmonar con valores de presión en el ventrículo derecho
sistémicososuprasistémicosydisfunciónventricularderecha.También
pueden presentar estenosis coronaria y desarrollar isquemia subendo-
cárdica secundaria a trastornos hemodinámicos en presencia de
hipertrofia biventricular. La existencia de estenosis aórtica supravalvu-
lar, obstrucción del infundíbulo de salida biventricular y estenosis
coronaria se asocia a un aumento del riesgo perioperatorio. Es típico
que estos pacientes se sometan a anestesia general mediante ventila-
ción con presión positiva y que se recuperen en la UCI cardíaca de la
angioplastia de la estenosis de las ramas de la arteria pulmona . Hay
que procurar mantener la RVS, la oxigenación del miocardio y la
contractilidad. La taquicardia y la isquemia subendocárdica deben
evitarse en presencia de hipertrofia ventricular.
Valvulotomías con globo
Las valvulotomías con globo realizadas en los lactantes y los niños
bien compensados pueden realizarse incluso sin soporte anestésico.
Las excepciones son los recién nacidos con una estenosis aórtica o
pulmonar crítica y los pacientes con una disfunción ventricular
significativa y que manifiesten inestabilidad hemodinámica. La val-
vuloplastia con globo está indicada en la estenosis valvular pulmo-
nar o aórtica con gradientes valvulares por encima de 50 mmHg.
La dilatación con globo es eficaz en la mayoría de los pacientes,
salvo en los que presentan válvulas displásicas (p. ej., síndrome de
Noonan); es de esperar que se produzca una insuficiencia pulmo-
nar tras la dilatación, la cual no representa un problema en el
período inmediato e intermedio. Debe realizarse profilaxis de la
endocarditis bacteriana subaguda a largo plazo. Sólo un 8% de los
pacientes necesitan reintervenciones. Es típico que los pacientes se
recuperen en la UCI y que puedan precisar transfusiones según la
estabilidad hemodinámica. La estenosis valvular aórtica se asocia
a una evolución quirúrgica mala en el período neonatal. Todos los
tratamientos son paliativos, con una incidencia elevada de reinter-
venciones, y la valvuloplastia con globo suele ser el tratamiento
inicial. La obstrucción o la insuficiencia residuales son frecuentes
tras la dilatación con globo y pueden obligar a reintervenir al
paciente. Existe un riesgo real de lesionar la válvula aórtica y el
tabique subaórtico, con el desarrollo consiguiente de insuficiencia
aórtica aguda e isquemia coronaria. Es frecuente que se produzca
hipotensión y bradicardia durante la valvuloplastia, y muchos
centros tienen una política de ECMO en espera para estas inter-
venciones de alto riesgo en el laboratorio de cateterismo. Para
obtener buenos resultados debe contarse con un equipo quirúrgico
y de perfusión rápidamente disponibles. Los recién nacidos con
una estenosis aórtica crítica suelen necesitar estabilización con ino-
trópicos y prostaglandinas para mantener la perfusión sistémica
antes de la intervención. La dilatación con globo de una coartación
repetida suele ser el tratamiento de elección en los niños mayores
con recoartación tras la cirugía. Estos pacientes suelen sufrir hiper-
tensión. La intervención se puede realizar con el paciente en un
plano de sedación profunda o con anestesia general. En los lactan-
tes sometidos a una intervención paliativa de Norwood por un
síndrome del corazón izquierdo hipoplásico puede producirse una
coartación en el foco de la anastomosis en el cayado distal. Los
catéteres colocados de forma anterógrada en la neoaorta a través
del lado derecho del corazón pueden ocasionar una insuficiencia
tricuspídea y de la neoaorta con repercusión hemodinámica, con
la consiguiente inestabilidad hemodinámica. Una monitoriza-
ción adecuada y una intervención hemodinámica intensiva consi-
guen buenos resultados.
Embolización con espirales
Los métodos realizados a través de un catéter pueden adaptarse para
ocluir estructuras vasculares no deseadas. Las espirales intravascu-
lares se han empleado para cerrar CAP, colaterales aortopulmonares,
comunicaciones quirúrgicas entre la arteria pulmonar y la circula-
ción sistémica, colaterales venosas en las lesiones con ventrículo
único, fístulas coronarias y algunas malformaciones arteriovenosas
(p. ej., la malformación de la vena de Galeno). En algunos casos
seleccionados, el cardiólogo solicita anestesia general con un rela-
jante muscular para reducir el riesgo de que las espirales se suelten
y pongan en peligro la perfusión de los órganos sistémicos.
Dependiendo de la lesión, los pacientes podrán presentar ciano-
sis grave, insuficiencia cardíaca de bajo o alto gasto o isquemia corona-
ria.Sedebetenerespecialcuidadoenlospacientesconfístulascoronarias
para mantener el aporte de oxígeno al miocardio y reducir el consumo.
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 73-16 A, Estenosis bilateral grave de las ramas de la arteria pulmonar
en el extremo distal de un conducto en un paciente con atresia del tronco
pulmonar y comunicación interventricular. Se colocaron endoprótesis en las
arterias pulmonares derecha e izquierda. B, Angiografía de seguimiento en la
misma proyección y aumento que muestra una notable mejoría de las
estenosis derecha e izquierda.