Miller Anestesia

2402 / 2894

de este factor para el pronóstico postoperatorio es sustancialmente
menor durante el primer año de vida, quizá porque los corazones de
los donantes lactantes, que han sufrido recientemente una circulación
de transición, estánmejor preparados para afrontar la carga de presión
en el ventrículo derecho generada por el aumento de la RV .
El plan anestésico para el trasplante cardíaco pediátrico debe
adaptarse a un amplio espectro fisiopatológico. Los receptores con
cardiopatías congénitas se benefician del análisis de las condiciones
de carga y de la optimización de la hemodinámica, como se comentó
antes. Aunque son pocos los pacientes que se someten a un tras-
plante cardíaco porque la evolución natural de la cirugía de recons-
trucción cardíaca se asocia a un riesgo elevado a pesar de una
función ventricular razonable, la mayoría de los candidatos presenta
ciertas manifestaciones de deterioro del rendimiento ventricular. En
consecuencia, deben ajustarse cuidadosamente las dosis de los anes-
tésicos con características depresoras del miocardio mínimas para
evitar el colapso cardiovascular. En esta población tan frágil, incluso
unas dosis modestas de opiáceos pueden asociarse a un deterioro
notable de la hemodinámica sistémica, presumiblemente por dismi-
nución de la liberación de catecolaminas endógenas. Al igual que
sucede en la mayoría de las cardiopatías congénitas, el control habi-
lidoso de las vías respiratorias y de la ventilación representa un
elemento crucial para conseguir una inducción satisfactoria, sobre
todo cuando la RVP está elevada. Independientemente de la elegan-
cia de la concepción y la aplicación del plan anestésico, un porcen-
taje determinado de estos niños se descompensará durante la
inducción y necesitará un tratamiento de reanimación.
Aunque el trasplante cardíaco ortotópico en los recién
nacidos y los lactantes pequeños resulta problemático desde el
punto de vista técnico, la sustitución de un corazón anatómica-
mente normal resulta menos compleja que la realización de varias
intervenciones reconstructivas en pacientes de esta edad. Sin
embargo, la necesidad de adaptar este procedimiento para incor-
porar la reparación de malformaciones cardiovasculares mayores
simultáneas exige una habilidad y una creatividad que siguen
siendo una característica exclusiva de unos pocos cirujanos ejem-
plares de cardiopatías congénitas
Los injertos cardíacos muestran una intolerancia notable a
las cargas hemodinámicas residuales superpuestas que se pueden
asociar a una reconstrucción vascular imperfecta, ya que han supe-
rado períodos de isquemia amplios. La reparación vascular extensa
y, de forma específica en niños mayores con hipoxemia prolongada,
la tendencia a la coagulopatía incrementa el riesgo de hemorragia
como causa importante de morbilidad e incluso de mortalidad en
los pacientes pediátricos que van a someterse a un trasplante car-
díaco. A pesar de todo, cuando se implantan con éxito, estos injertos
responderán a los factores fisiológicos que estimulan el crecimiento
y la adaptación en los lactantes y los niños en desarroll .
Las consideraciones terapéuticas durante el destete de la CEC
y el período postoperatorio inmediato se centran en tres aspectos
fisiopatológicos fundamentales: conservación del miocardio, desner-
vación y RVP. Incluso los trasplantes realizados de forma expeditiva
fuerzan al corazón a soportar períodos de isquemia que superan los
encontrados durante la cirugía de reconstrucción. Aunque algunos
investigadores consideran que el corazón del lactante soporta mejor
la isquemia prolongad , estos corazones mostrarán un período de
lesiones por reperfusión y virtualmente todos ellos necesitan soporte
farmacológico y, en algunos casos, mecánico. Además, las respuestas
adaptativas endógenas y los fármacos exógenos que actúan mediante
la activación simpática del miocardio resultan ineficaces en el injerto
desnervado. Como la mayoría de los niños que acude para trasplante
cardíaco muestran cierto grado de incremento de la RVP, incluso en
las miocardiopatías aisladas en fase terminal, el VD del corazón
recién implantado muestra una vulnerabilidad especial al fallo.
Por tanto, las intervenciones ventilatorias y farmacológicas
suelen configurarse para ejercer una influencia favorable sobre la
RVP y conseguir un soporte inotrópico y cronotrópico. Una vez que
los pulmones están expandidos por completo, nosotros ventilamos
hasta valores de Paco2 de 30-35 usando una Fio2 de 1. La inmensa
mayoría de los pacientes recibe dosis bajas de dopamina (3-5 mg/kg/
min) e isoprenalina (0,02-0,05mg/kg/min) para promover la inotro-
pía y la cronotropía y disminuir la RVP. Si estas medidas no consi-
guensuficienteinotropíaenpresenciadeunadisfunciónpostisquémica
más significativa, deberán añadirse más fármacos (p. ej., milrinona,
epinefrina). La mayoría de los centros de trasplante dispone de un
régimen de inmunosupresión específico que debe instaurarse en el
período perioperatorio. Al igual que sucede en los adultos, los pro-
gramas de trasplante pediátrico emplean típicamente el régimen de
inmunosupresión con tres fármacos: un inhibidor de calcineurina
(p. ej., ciclosporina, tacrolimo), un antimetabolito (p. ej., azatioprina) y
un corticoide. Tras un intervalo libre de rechazo, algunos programas
pediátricos disminuyen la dosis e incluso suspenden por completo
uno o hasta dos de estos fármacos, sobre todo en los recién nacidos,
en los que parece desarrollarse cierta toleranci
Las estadísticas nacionales señalan que la evolución del tras-
plante cardíaco en los niños es ligeramente menos favorable que en
los adulto Los principales factores de riesgo son la edad inferior
a un año y las cardiopatías congénitas. Como existe una estrecha
relación entre ambos factores (p. ej., la inmensa mayoría de los lac-
tantes menores de un año se somete a un trasplante por una cardio-
patíacongénita),resultadifícildeterminarlainfluenciaindependiente
de la edad. La reparación simultánea de las anomalías cardiovascu-
lares estructurales aumenta de forma notable el riesgo de hemorra-
gia perioperatoria, las condiciones de carga hemodinámica residual
y la insuficiencia cardíaca derecha secundaria a la elevación de la
RVP. Cuando se consideran estos dos factores en conjunto, los lac-
tantes menores de un año tienen una mortalidad quirúrgica del 24%,
más del doble que los niños mayore . Superado el período post­
operatorio inmediato, la mortalidad será bastante similar para todos
los grupos de edad. A pesar de todo, las secuelas del rechazo y las
consecuencias de la inmunosupresión determinan una morbimor-
talidad alta. Dado que incluso los mejores receptores de trasplante
2402 Anestesia pediátrica 
Figura 73-15Indicación del trasplante cardíaco en niños. En las dos últimas
décadas, las principales indicaciones del trasplante cardíaco pediátrico se
repartían casi por igual entre cardiopatías congénitas y miocardiopatías. En
estos últimos años, los receptores pediátricos por cardiopatías congénitas
han asumido una ligera pluralidad por el cambio en la demografía por edad.
Como se muestra, los niños más pequeños tienen más probabilidad de
someterse a un trasplante cardíaco por una malformación congénita. (Datos
del Registry of the International Society for Heart and Lung
Transplantatio )