Miller Anestesia

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cos inhalatorios potentes como anestésico primario, sino que se
reservan como complemento.
A continuación se describen brevemente algunas de las
intervenciones y de las implicaciones anestésicas asociadas. El éxito
de estas intervenciones ayudará sin duda a que en un futuro se
generalice su aplicación.
Cierre de la comunicación interauricular
a través de un catéter
En la técnica transcatéter para el cierre de la CIA se introduce un
dispositivo bivalvo con doble paraguas plegado dentro de un fiador
de gran calibre a través de la vena femoral, se empuja hacia la aurícula
derecha y se coloca en la aurícula izquierda a través de la CIA. Cada
uno de los lados del dispositivo está formado por un parche de
Dacrón suspendido en seis brazos dotados de muelles que se abren
como un paraguas automático. El catéter se coloca en la aurícula
izquierda con la ayuda de imágenes de radioscopia biplano y ETE
lejos de la válvula mitra . Se tira del fiador para abrir los seis brazos
distales y la malla de Dacrón cubre la aurícula izquierda. A conti-
nuación, se tira del fiador y del dispositivo hacia atrás, de forma que
los brazos distales entren en contacto con el tabique de la aurícula
izquierda. La radioscopia y la ETE se utilizan para confirmar que los
brazos están situados en la aurícula izquierda y que no dificultan el
movimiento de la válvula mitral. Una vez bien asentado, se tira
todavía más hacia atrás del fiador para exponer la parte proximal del
dispositivo y los brazos proximales, que se expanden hasta anclarse
en el lado derecho del tabique auricular. El dispositivo se libera una
vez que se ha asegurado su posición es correct . En una revisión
de los datos de 122 niños que iban a someterse a dicho procedi-
miento hubo una incidencia de complicaciones del 9% y estas com-
plicaciones hemodinámicas necesitaron tratamient .
El cierre mediante un dispositivo de la CIA de tipo ostium
secundum es la opción terapéutica preferida. Los datos siguen res-
paldando el cierre de defectos de tamaño pequeño a moderado
(<8-20mm) en pacientes del tamaño adecuado con una longitud del
tabique y un diámetro del dispositivo apropiado . Este procedi-
miento se tolera bien con complicaciones mínimas a largo plazo.
Pueden producirse complicaciones como erosiones cardíacas y
bloqueo cardíaco en pacientes a los que se les coloca un dispositivo
grande para su tamaño, sobre todo en aquellos que tienen un reborde
anterosuperior insuficient . Los trombos son un problema
infrecuente que puede solucionarse por lo general con tratamiento
médico y su incidencia parece depender del tipo de dispositiv . A
pesar de contar casi con una década de experiencia, estos dispositivos
siguen en protocolos de investigación y, por tanto, sólo están dispo-
nibles en un número limitado de centros de estudio.
Cierre de la comunicación interventricular
a través de un catéter
La mayor parte de las CIV que se cierran de forma programada en
el laboratorio de cateterismo son CIV apicales o en la zona muscular
media que resultan difíciles de cerrar en el quirófano o que requeri-
rían una ventriculotomía izquierda. Las ventriculotomías izquierdas
se asocian a una incidencia elevada de disfunción ventricular
izquierda y se consideran la opción quirúrgica menos deseable. La
opción terapéutica preferida para la CIV es el cierre quirúrgico. Es
posible cerrar una CIV muscular a través del catéter con garantías.
Sin embargo, la incidencia de complicaciones es notable y consisten
en bloqueo cardíaco, hemorragia e inestabilidad hemodinámic .
El cierre de la CIV membranosa mediante dispositivos se encuentra
en estadios precoces de investigación y todavía está por determinar
la incidencia de complicacione El abordaje a través de un
catéter exige la realización de una septostomía auricular con una
hoja de bisturí y la colocación retrógrada de un catéter a través de la
arteria femoral hasta la aurícula izquierda. Este catéter se introduce
en la aurícula derecha a través del tabique auricular y se emplea para
guiar la colocación de un catéter en la vena cava superior (que se
coloca por la vena yugular interna) a través de la CIA en la aurícula
izquierda, atravesando la válvula mitral hasta llegar al VI. La CIV se
aborda desde el lado del ventrículo izquierdo. El fiador de gran
calibre que contiene el dispositivo bivalvo con doble paraguas impide
el cierre de la válvula mitral, lo que provoca una insuficiencia mitral
aguda o, en casos con unaCIVgrande o con un anillomitral pequeño,
una estenosis mitral grave aguda. En este último caso se reduciría el
gasto cardíaco sistémico y no podría evitarse un período de hipo-
tensión grave. La administración prudente de vasoconstrictores para
mantener la perfusión coronaria mientras se coloca el catéter puede
ser una medida necesaria, seguida de una reanimación con volumen
y fármacos inotrópicos después de desplegar el dispositivo para la
CIV. Esta aplicación tan especializada de este tipo de dispositivos
sólo se realiza en unos pocos centros pediátricos de EE.UU.
Angioplastia de la estenosis de las ramas
de la arteria pulmonar
Una de las áreas más relevantes del cateterismo intervencionista ha
sido la dilatación y la colocación de endoprótesis en las ramas de la
arteria pulmonar estenóticas o hipoplásicas. En los pacientes con una
tetralogía de Fallot asociada a hipoplasia de las arterias pulmonares,
atresia pulmonar o ventrículo único con estenosis periféricas induci-
das quirúrgicamente, el uso de la angioplastia con globo y las endo-
prótesis crean una anatomía favorable de la arteria pulmonar
y disminuyen el riesgo de reparaciones quirúrgicas posteriores
. La estenosis de la arteria pulmonar periférica no se puede
corregir quirúrgicamente y resulta especialmente adecuada para el
cateterismo y la angioplastia. La angioplastia con globo se realiza des-
garrando la íntima y la media vascular y dejando que el vaso se remo-
dele y cicatrice con un diámetro mayor. El globo se introduce hasta
superar la lesión estenótica, de forma que su parte central quede
situada a la altura de la estenosis. El globo se insufla hasta que desapa-
rece la cintura del mismo. Lo ideal sería dilatar en primer lugar las
lesiones más estenóticas para minimizar el impacto sobre el FSP y el
gasto cardíaco. Cuando se insufla el globo disminuye el FSP, aumenta
la poscarga del ventrículo derecho y disminuye el gasto cardíaco. En
los pacientes con una CIA o una CIV asociada, esto produce un cor-
tocircuito derecha-izquierda con desaturación al insuflar el globo. En
pacientes sin este cortocircuito, el aumento agudo de la poscarga ven-
tricular derecha puede ocasionar hipotensión sistémica con insuficien-
cia del ventrículo derecho. Los gruesos fiadores vasculares empleados
en estas intervenciones pueden provocar una insuficiencia tricuspídea,
mal tolerada en pacientes con hipertensión grave del VD. En ocasiones
es necesario colocar catéteres con globo a través de cortocircuitos
aortopulmonares, lo que reducirá de forma significativa el FSP.
La intervención se realiza con éxito en aproximadamente el
60% de los pacientes. En una serie inicial, las complicaciones fueron
hipotensión (40%), rotura de la arteria pulmonar (3%), edema pul-
monar unilateral por reperfusión (4%), dilatación aneurismática
del vaso pulmonar dilatado (8%), muerte (1,5%) y disfunción ven-
tricular derecha transitoria tras la intervenció Los adelantos en
las técnicas y la selección de los pacientes han influido de forma
favorable sobre los resultados con catéteres con globo y endopró-
tesis mejores, al tiempo que se han reducido las complicaciones
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