Miller Anestesia

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también un modo de monitorización de la captura mecánica de la
actividad eléctrica del marcapasos, que puede incluir la monitori-
zación arterial cruenta o la pletismografía del pulso. El marcapasos
transvenoso puede ser instalado en el quirófano con el apoyo del
equipo quirúrgico o en el laboratorio de cateterismo por cardiólo-
gos. En este último caso es importante tener cubierta una posible
necesidad de refuerzo quirúrgico durante la planificación del caso.
Los DCAI se colocan para arritmias ventriculares con riesgo
vital, como el SQTL, la miocardiopatía hipertrófica y la displasia
arritmógena del ventrículo derecho. Es importante señalar la nece-
sidad de comprobar el dispositivo una vez colocado induciendo
una fibrilación ventricular. Resulta absolutamente esencial dispo-
ner de modos externos de desfibrilación y de antiarrítmicos como
la amiodarona, el magnesio o la lidocaína por si falla el dispositivo.
Estos dispositivos se colocan con anestesia general e intubación
endotraqueal y ventilación controlada. Se utiliza normalmente
monitorización cruenta de la presión arterial. La analgesia ade-
cuada se consigue mediante infiltración con anestésicos locales y
opiáceos intravenosos de acción corta. Los pacientes son ingresa-
dos durante 24 horas para monitorización mediante telemetría.
Debe realizarse una antibioterapia adecuada durante 24 horas.
Avances en la terapia
de resincronización
El bloqueo de rama o el retraso de la conducción interventricular
suelen asociarse a insuficiencia cardíaca y también a algunas formas
de cardiopatía congénita, bien durante el preoperatorio o el post­
operatorio, y pueden ocasionar una disfunción ventricular secundaria
a una contracción asincrónica del miocardio. Los marcapasos biven-
triculares son una opción para resincronizar la contracción ventri-
cular mediante la emisión de ritmos de marcapasos a ambos
ventrículos, mejorando de este modo la función ventricular global.
En los pacientes con bloqueo de rama izquierda, el tratamiento de
resincronización cardíaca contrarresta la asincronía eléctrica y
mecánica, mejorando la contractilidad, la función, la tolerancia al
ejercicio y la calidad de vida. En los pacientes pediátricos se han
probado marcapasos multifocale . Se colocaron dos cables auricu-
lares y tres ventriculares epicárdicos en el momento de la cirugía,
alejando los ventriculares lo máximo posible. En el postoperatorio
se estableció un ritmo de marcapasos auricular sincrónico con el
ventricular y se ajustó el intervalo AV para conseguir el complejo
QRS más estrecho posible al tiempo que se estimulaban de forma
simultánea dos focos ventriculares. Los marcapasos multifocales
consiguieron un estrechamiento significativo del complejo QRS,
mejoraron el índice cardíaco y aumentaron la presión arterial sistó-
lica global. Los marcapasos multifocales después de la cirugía de una
cardiopatía congénita en los niños puede facilitar el destete de los
fármacos inotrópicos, limitando de este modo sus efectos secunda-
rios, como el aumento del consumo miocárdico de oxígeno. Se han
publicado también casos de marcapasos biventriculares con mejoría
del pronóstico en lactantes con miocardiopatía dilatada y bloqueo
AV complet . Hay que comprobar si dicha mejoría se mantiene
a largo plazo. El bloqueo de rama derecha es un resultado frecuente
tras la cirugía de una malformación cardíaca congénita. Puede existir
también sobrecarga de presión y de volumen del ventrículo derecho,
o ambas, con la consiguiente hipertrofia del ventrículo y discinesia.
La duración del QRS disminuía en todos los pacientes en los que se
colocó un marcapasos de doble cámara. El índice cardíaco también
aumentó durante la resincronización con marcapasos de doble
cámara. El marcapasos que consigue el QRS más estrecho es también
el que más mejora el índice cardíac .
Anestesia para la cirugía
no cardíaca
Profilaxis de la endocarditis infecciosa:
recomendaciones de la American Heart
Association
Las recomendaciones para la profilaxis de la EI han sido actualiza-
das por el American College of Cardiology y la American Heart
Association en 2008. Queda fuera del objetivo de este capítulo
comentar en detalle estas recomendaciones.
Las intervenciones en las que se recomienda profilaxis en la
endocarditis infecciosa son las siguiente
• Procedimientos odontológicos con manipulación de tejidos
gingivales o de la región periapical de los dientes o que
impliquen una perforación de la mucosa oral.
• Procedimientos respiratorios que supongan una incisión de
la mucosa respiratoria.
• Infección de piel, la estructura cutánea o el tejido musculo­
esquelético.
Ya no se recomienda la profilaxis de rutina en procedimien-
tos digestivos/genitourinarios. En las intervenciones programadas
deberían tratarse las infecciones urinarias simultáneas por entero-
cocos antes de intervenciones digestivas/genitourinarias; la profi-
laxis puede considerarse en las intervenciones urgentes en pacientes
de alto riesgo para endocarditis infecciosa.
Los procesos en los que se recomienda profilaxis ante inter-
venciones odontológicas son los siguientes :
• Válvula cardíaca protésica.
• Endocarditis infecciosa previa.
• Cardiopatía congénita no reparada con cortocircuitos y con-
ductos paliativos.
• Cardiopatía congénita totalmente reparada con material
protésico u otro dispositivo en los 6 meses siguientes a la
intervención.
• Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en
el foco o adyacente al foco de un parche o dispositivo pro­
tésico.
• Receptores de trasplante cardíaco que sufren una valvulopa-
tía cardíaca.
Se trata sólo de recomendaciones. Actualmente nosotros
consultamos con el cardiólogo del niño y adoptamos una decisión
según el trastorno del paciente, el tipo de cirugía, el riesgo de bac-
teriemia y la opinión del cardiólogo.
Resonancia magnética cardíaca
Además de las consideraciones habituales de suministrar la anestesia
general desde una posición alejada, el anestesista debe estar prepa-
rado para realizar una reanimación en estos pacientes cuando se
trabaja en un campo magnético que requiere el uso de un equipo
seguro para el imán. Los pacientes con dispositivos o equipos
implantables deben ser valorados para confirmar que los mismos
son compatibles y seguros con el imán. En general, los marcapasos,
los desfibriladores implantables y los clips de aneurismas se consi-
deran contraindicaciones para la RM. Otras espirales, endoprótesis
y clips quirúrgicos producen interferencias y artefactos durante la
2410 Anestesia pediátrica