Miller Anestesia

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si existía una disfunción preoperatoria de este ventrículo. La ligadura
del CAP se ha realizado en lactantes y niños con técnicas de toracos-
copia. Este abordaje aporta la ventaja de realizar incisiones limitadas a
los puertos de entrada de la toracoscopia, disminuye el dolor postope-
ratorio y permite el alta hospitalaria el mismo día de la intervención.
La coartación de la aorta es un estrechamiento de la aorta
descendente cerca de la inserción del conducto arterioso. Se produce
una obstrucción al flujo aórtico, que puede ir desde una obstrucción
grave con compromiso de la perfusión sistémica distal a una hiper-
tensión leve de las extremidades superiores como único signo. Pueden
asociarse anomalías de las válvulas mitral y aórtica. En los recién
nacidos con una coartación grave, la perfusión sistémica depende del
cortocircuito derecha-izquierda a través del CAP. En estas circunstan-
cias, la disfunción ventricular izquierda es muy frecuente y se necesita
prostaglandina E1 para mantener una perfusión sistémica suficiente.
En general se recomienda una vía intravenosa periférica y un catéter
arterial permanente en la extremidad superior derecha para el trata-
miento intra y postoperatorio. En los pacientes con una disfunción
ventricular izquierda, puede ser deseable un catéter venoso central
para monitorizar la presión y suministrar soporte inotrópico.
La cirugía se realiza a través de una toracotomía izquierda, de
forma que la aorta se pinza y la coartación se repara mediante una
anastomosis término-terminal, una aortoplastia con parche o un
parche en la subclavia. Durante el pinzamiento, solemos permitir una
hipertensión proximal significativa (20-25% de incremento sobre el
valor basal), ante la evidencia de que un tratamiento vasodilatador
pudiera poner en peligro la perfusión distal y favorecer la isquemia
medular. Justo antes de retirar la pinza se administra una dosis de
carga de volumen intravascular de 10-20ml/kg de cristaloides. La
concentración de anestésico se disminuye y se administra un
volumen de sangre adicional hasta que aumenta la presión arterial.
La hipertensión de rebote tras la reparación es frecuente por el
aumento de la reactividad de los barorreceptores y con frecuencia
necesita tratamiento médico. Después del pinzamiento, el estrés de
la pared aórtica debida a la hipertensión sistémica se reduce de forma
más eficaz instaurando un bloqueo b con esmolol o un bloqueo
combinado a y b con labetalo Los trabajos recientes indican que
los pacientes menores de 6 años deberían recibir una dosis de carga
de 250-500mg/kg de esmolol, seguida de una infusión de 250-750 mg/
kg/min, en función de la presión arterial. A pesar de la infusión de
esmolol, un 25-50% de los pacientes tendrán valores de presión
arterial por encima de los deseados y necesitarán un segundo
fármaco. El nitroprusiato sódico, que aumenta la tensión parietal
aórtica calculada en ausencia de bloqueo b, suele elegirse como
segundo fármaco. Otros fármacos que pueden tener más probabili-
dades de lograr la presión deseada son nitroglicerina y nicardipina.
El propranolol resulta útil en pacientes de edad avanzada, pero puede
producir bradicardia grave en los lactantes y los niños pequeños.
Aunque en realidad aumenta la tensión parietal aórtica calculada
cuando no se asocia a bloqueo b, porque acelera la dP/dT (fuerza
contráctil), puede ser necesario añadir nitroprusiato sódico para
controlar la hipertensión refractaria. El tratamiento se inicia con
captopril u otro antihipertensivo durante la fase de convalecencia de
la recuperación en los pacientes con hipertensión persistente.
El tratamiento de los lactantes que van a someterse a deriva-
ciones extracardíacas sin CEC persigue los mismos objetivos que el
de las demás lesiones por cortocircuito: equilibrar el flujo sanguíneo
pulmonar y sistémico modificando la Paco2, la Pao2 y la dinámica
ventilatoria. Los cortocircuitos centrales suelen realizarse a través
de una esternotomía media, mientras que los cortocircuitos de
Blalock-Taussig se pueden llevar a cabo a través de una toracotomía
o una esternotomía. En los pacientes con un FSP crítico bajo, el
pinzamiento parcial de la arteria pulmonar necesario para realizar
la anastomosis distal provoca una reducción mayor del FSP con
desaturación, lo que obliga a una monitorización meticulosa de la
pulsioximetría. Una aplicación cuidadosa de la pinza para evitar
la distorsión de la arteria pulmonar ayudará a mantener el FSP. La
CECE será necesaria para estos procedimientos en caso de desatu-
ración y bradicardia graves durante el pinzamiento.
Entre las complicaciones intraoperatorias se encuentran la
hemorragia y la desaturación grave del oxígeno sistémico durante
el cierre del tórax, lo que suele indicar un cambio en la relación del
contenido intratorácico con distorsión de las arterias pulmonares
o acodamientos en la derivación. En el postoperatorio inmediato
puede desarrollarse edema pulmonar en respuesta a una sobre-
carga aguda de volumen asociada a la creación de un cortocircuito
quirúrgico importante. Las medidas orientadas a aumentar la RVP,
como la disminución del O2 inspirado hasta valores ambientales
permitiendo que se eleve la Paco2, y la aplicación de presión telees-
piratoria positiva, son maniobras útiles para disminuir el FSP hasta
que se pueda ajustar la circulación pulmonar. El tratamiento des-
congestionante con diuréticos y digoxina puede aliviar las mani-
festaciones de la insuficiencia cardíaca congestiva. En estas cir­
cunstancias no es aconsejable realizar una extubación precoz.
Los cerclajes en la arteria pulmonar permiten limitar el FSP
en los lactantes cuyas malformaciones se consideran incorregibles
por motivos anatómicos o fisiológicos. Estos pacientes suelen
encontrarse en situación de insuficiencia cardíaca congestiva con
una reducción de la perfusión sistémica y un FSP excesivo. El ciru-
jano coloca una banda restrictiva alrededor de la arteria pulmonar
principal para disminuir el FSP. La colocación de una banda es muy
imprecisa y requiere la ayuda del equipo de anestesia para poder
realizarla con éxito. Se han sugerido numerosas estrategias. Noso-
tros administramos al paciente una concentración de oxígeno ins-
pirado al 21% y mantenemos la Paco2 en 40 mmHg para simular
el estado postoperatorio. Según la malformación, puede ajustarse la
banda de la arteria pulmonar con fines hemodinámicos (presión de
la arteria pulmonar distal del 50% y del 25% de la presión sistémica)
o fisiológicos (Q˙ p:Q˙ s próximo a 1). El cerclaje se aflojará si para
conseguir estos objetivos se produce una hipoxemia inaceptable.
Anestesia para procedimientos
cardíacos intervencionistas
o diagnósticos
Los avances en las técnicas de cateterismo cardíaco intervencio-
nista o diagnóstico están modificando de forma significativa los
abordajes quirúrgicos y no quirúrgicos en los pacientes con car-
diopatías congénitas. En la se resumen las intervencio-
nes más frecuentes en el laboratorio de cateterismo cardíaco. Se
están empleando técnicas intervencionistas no quirúrgicas en lugar
de las cirugías y la CEC para realizar un cierre seguro de las CIA
de tipo ostium secundum, las CIV y los CAP. En el laboratorio de
cateterismo se puede dilatar una estenosis valvular aórtica o pul-
monar, las coartaciones de aorta recidivantes y las estenosis de las
ramas de la arteria pulmonar sin necesidad de cirugí Estas
técnicas acortan el ingreso hospitalario y resultan especialmente
beneficiosas para pacientes con coartaciones recidivantes y con
CIV apical o muscular, que tienen un riesgo más alto de interven-
ción quirúrgica. Muchos pacientes con malformaciones cardíacas
complejas no son los candidatos quirúrgicos más idóneos. Las téc-
nicas intervencionistas novedosas mejoran la anatomía vascular,
disminuyen las cargas de presión sobre los ventrículos y el riesgo
quirúrgico en estos pacientes. Por ejemplo, en la tetralogía de Fallot
con arterias pulmonares hipoplásicas, la angioplastia con globo y
las técnicas de endoprótesis vasculares crean una anatomía favora-
2404 Anestesia pediátrica