Miller Anestesia

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que no responde al tratamiento médico. En estos casos puede ser
preciso instaurar un soporte mecánico en forma de ECMO o de
dispositivos de asistencia ventricular (DAV). Entre los trastornos que
pueden necesitar este tipo de soporte destacan la incapacidad para
destetar al paciente de la CEC, la parada cardíaca aguda, las arritmias
malignas y el deterioro de la función miocárdica secundario a un
defecto congénito de base o a una miocardiopatía adquirida. Por
fortuna, el número de pacientes es pequeño y se necesita en menos
del 2% de los enfermos después de la CE . El soporte mecánico se
puede emplear como opción terapéutica para permitir la recupera-
ción de la función ventricular, como un puente hasta el trasplante o
para ayudar al corazón en los pacientes con una reserva funcional
marginal que necesitan pruebas diagnósticas o terapéuticas cruentas
(p. ej., síndrome de Williams con una estenosis pulmonar o aórtica
supravalvular grave). Como en cualquier tratamiento, antes de
emplear un dispositivo de asistencia mecánica deben descartarse las
contraindicaciones,entrelasqueseincluyenlaprematuridadextrema,
la insuficiencia multiorgánica grave e irreversible, los tumores malig-
nos incurables y un deterioro neurológico devastador preexistent
El tratamiento anestésico en la utilización de la ECMO es de soporte
y se limita a la ayuda en los esfuerzos de reanimación y en la hemo-
rragia asociada a la cirugía cardíaca que persistía en el momento de
conversión a la ECMO. Cuando el paciente se encuentra en soporte
completo mediante ECMO, la ventilación se mantiene, pero a un
ritmo más lento, del orden de 10respiraciones/minuto, con presiones
máximas de 20cm H2O, una PEEP de 5-10cm H2O y una disminu-
ción de la Fio2 hasta un 40%. Estos parámetros ayudarán a prevenir
las atelectasias controlando el CO2 y el O2 asociados al flujo a través
de la membrana del circuito. Esto es muy distinto de lo que sucede
en los pacientes a los que se coloca unDAV. En este caso, el anestesista
sigue controlando al paciente igual que en el destete convencional de
la CEC. Obviamente, en este caso hay diferencias evidentes. Cuando
se emplea un DAV sistémico, debe prestarse atención al ventrículo
que bombea la sangre hacia el lecho pulmonar, dadas las desastrosas
consecuencias del fracaso de este ventrículo. Por tanto, es de vital
importancia ajustar el tratamiento para descargar este ventrículo
pulmonar, que deberá incluir inodilatadores en forma de inhibidores
de fosfodiesterasa, soporte inotrópico e incluso óxido nítrico inha-
lado para disminuir la RVP y promover el flujo anterógrado. En
colaboración con el perfusionista, se debe valorar la carga de volumen
intravascular y mantenerla para conseguir un funcionamiento eficaz
del DAV y mantener adecuadamente descargado al ventrículo asis-
tido. También es importante vigilar la función pulmonar. Debe rea-
lizarse una limpieza pulmonar adecuada y mantener las maniobras
de reclutamiento y los parámetros de ventilación adecuados. Como
se comenta más adelante, pueden producirse hemorragias en el lugar
de implantación del DAV y se debe planificar una estrategia clara
para esta eventualidad, con antifibrinolíticos, volúmenes de sangre y
de hemoderivados adecuados e incluso con la administración de
factores de la coagulación activados (p. ej., factor VII) .
Como se puede ver en la hay una serie de dife-
rencias entre los dispositivos de asistencia que se acaban de descri-
bir. Existe riesgo de hemorragia en el momento de implantar
cualquiera de estas dos modalidades; sin embargo, dada la disec-
ción extensa y la necesidad de una ventriculotomía de tamaño
adecuado, la experiencia clínica sugiere que la implantación de un
DAV (y sobre todo de un dispositivo de asistencia biventricular) es
más problemática. Una vez dicho esto, no obstante, las necesidades
de anticoagulación para mantener un tiempo de coagulación acti-
vado entre 180 y 200 en el caso de la ECMO pueden ser también
origen de una hemorragia persistente e importante, sobre todo
cuando se realiza en un paciente que necesita soporte durante el
período perioperatorio inmediato. El uso del circuito de ECMO
con un oxigenador de membrana exige una anticoagulación intra-
venosa continua manteniendo el TCA en los valores antes descri-
tos. Salvo en el postoperatorio inmediato, los pacientes con DAV
pueden pasar a tratarse con fármacos por vía oral. Se recomienda
un tratamiento en dos partes. El tratamiento antiagregante incluye
aspirina o clopidogrel, mientras que la segunda parte del trata-
miento conlleva la administración de anticoagulantes, que pueden
ser warfarina o heparina de bajo peso molecular subcutáne
Como se ha comentado antes, estas técnicas se emplean
como un posible puente hacia el trasplante y, como tal, la exposi-
ción a antígenos de donante adquiere gran importancia. Un estudio
realizado por Stiller y cols. en el que se comparó el volumen de
hemoderivados empleados demostró que el volumen era inferior
en los pacientes tratados con DAV en un período de hasta 8 días
tras la inserción. Además, estos autores indicaron que esta diferen-
cia se mantenía aunque el soporte se iniciara en un momento
alejado de la intervenció
Existen tres posibles desventajas en el uso de un DAV. No existe
soporte pulmonar cuando se emplea el DAV y esto limita su uso a
pacientes cuya función pulmonar es adecuada. En la
puede verse que, cuando se necesita un soporte biventricular,
el paciente precisa dos dispositivos de asistencia ventricular distintos,
de forma que es preciso poner cuatro cánulas, algo que puede plantear
dificultades técnicas en los niños muy pequeños. La tercera desventaja
es que la colocación del DAV no se puede realizar en una situación
de urgencia o a la cabecera del paciente, como sucede con la ECMO.
Las ventajas importantes del DAV radican en que los pacien-
tes pueden deambular mientras reciben el soporte y que se puede
mantener el DAV durante meses en comparación con las semanas
en las que se puede mantener el soporte con ECMO. Otra ventaja
importante sobre la ECMO es que estos pacientes no necesitan un
orificio adicional en la aurícula izquierda. En los pacientes con
ECMO, este orificio se realiza en la aurícula izquierda en el
momento de la esternotomía o se realiza con una septectomía
auricular con globo, que puede obligar a trasladar al paciente al
laboratorio de cateterismo con las consiguientes complicaciones
asociadas al traslado de un paciente con un circuito de ECMO.
A pesar de la reanimación satisfactoria y de la colocación de
los dispositivos de asistencia mecánica, la morbilidad y mortalidad
siguen siendo altas, y parece que el pronóstico es peor en el caso de
la ECMO. La mortalidad de la ECMO en la década de 1990 era del
orden del 47%, y una serie de supervivencia publicada a principios de
la década de 2000 no demostró resultados mucho mejore Por
2400 Anestesia pediátrica 
Tabla 73-13Comparación entre la ECMO y el DAV
ECMO DAV
Hemorragia en la inserción ++ ++
Esternotomía No necesaria Necesario
Válvula auricular izquierda ± −
Uso de hemoderivados +++ +
Número de cánulas para soporte
biventricular
2 4
Soporte pulmonar + −
Anticoagulación intravenosa + ±
Duración del soporte Semanas Meses
Soporte urgente Sí No
Movilidad del paciente − +
DAV, dispositivo de asistencia ventricular; ECMO, oxigenación con membrana
extracorpórea.