Miller Anestesia

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mientos hematológicos con exposición a donantes mínima. Se ha
demostrado la eficacia de la sangre total para recuperar la hemostasia
y disminuir la hemorragia tras la CEC en pacientes menores de
2 años que van a someterse a una reparación quirúrgica complej
Se han realizado muchos intentos para disminuir la hemorra-
gia después de la CEC con intervenciones farmacológicas. El acetato
de desmopresin y los antifibrinolíticos ácido aminocaproico y
ácido tranexámic se han administrado con grados variables de
éxito para disminuir de forma significativa la hemorragia postope-
ratoria tras la cirugía cardíaca. Royston y cols. han demostrado esto
usando aprotinin . La aprotinina, un inhibidor de la proteinasa,
tiene propiedades antifibrinolíticas a concentraciones bajas y se com-
porta como un inhibidor de la calicreína a concentraciones más altas.
La CEC provoca un incremento de la calicreína mediante la activa-
ción por contacto, lo que fomenta la formación de trombos y fibrina,
lo que a su vez induce fibrinólisis. La inhibición de la calicreína
produce una inhibición de la fase de contacto de la coagulación y la
inhibición de la fibrinólisis disminuye la hemorragia. La menor
generación de trombina reduce la estimulación plaquetaria. Se ha
descrito una función plaquetaria mejor conservada en los pacientes
tratados con aprotinin . Se ha demostrado que la administración
de aprotinina reduce la pérdida de sangre intra y postoperatoria en
la cirugía cardíac . La administración de aprotinina durante la
cirugía cardíaca pediátrica atenúa la activación fibrinolítica en
función de la dosis, disminuyendo la formación de productos de
degradación de la fibrin . Dosis más altas de aprotinina dismi-
nuyen el complejo trombina/antitrombina III y los fragmentos de
fibrina F1/F2, lo que respalda la hipótesis de la supresión de la acti-
vación del coágulo con dosis y concentraciones plasmáticas más altas
de aprotinina. Hasta la fecha, la administración de aprotinina se ha
limitado en general a algunos pacientes sometidos a cirugía por
cardiopatías congénitas que necesitan una reintervención, a pacien-
tes sometidos a la técnica de Ross y a pacientes sometidos a tras-
plante de corazón/pulmón. Es importante recordar que nosotros ya
no empleamos este fármaco por el temor a su asociación con un
aumento del riesgo de trombosis y de morbilidad.
Las técnicas de conservación de la sangre deben mantenerse
durante el período postoperatorio. En el postoperatorio sin compli-
caciones de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca suelen aparecer
anomalías aisladas de la coagulación (v. . En general, se trata
de trastornos de la coagulación que se corrigen espontáneamente
durante el primer día del postoperatorio y que no se asocian a una
hemorragia excesiva. Por tanto, no está indicada la corrección de
rutina de estas anomalías mediante la infusión de hemoderivados. La
administración de hemoderivados no debe llevarse a cabo a menos
que existan datos clínicos de hemorragia y se identifique un defecto
específico que necesite un tratamiento orientado con un componente
concreto. También debe evitarse la administración de rutina de
hemoderivados para reponer la volemia; puede administrarse una
solución Ringer lactato o una solución salina de forma satisfactoria
con menos coste y sin los riesgos asociados a las transfusiones.
Tratamiento postoperatorio
El tratamiento postoperatorio inmediato del paciente pediátrico
sometido a cirugía cardiotorácica es un período importante en la
secuencia global del tratamiento anestésico y quirúrgico. Aunque la
principal influencia pronóstica viene determinada por la interven-
ción, el tratamiento postoperatorio constituye un factor importante.
Como miembro del equipo quirúrgico, es preciso que el anestesista
comprenda y participe durante el postoperatorio inmediato. Queda
fuera del ámbito de esta obra describir de forma detallada los prin-
cipios del tratamiento postoperatorio de los pacientes pediátricos
sometidos a cirugía cardíaca. Sin embargo, resumimos algunos
principios y abordajes generales orientativos que deben formar
parte de los conocimientos básicos del anestesista.
El período postoperatorio se puede caracterizar por una serie
de cambios fisiológicos y farmacológicos durante el período en el
que el organismo se recupera de las alteraciones biológicas asocia-
das a la CEC y la cirugía cardíaca. Durante este período, los efectos
de la cirugía cardíaca, los trastornos de base, los efectos de la CEC
hipotérmica y de las técnicas especiales, como la PCHP, pueden
causar problemas especiales. En el postoperatorio inmediato deben
reconocer las situaciones que suponen una convalecencia anormal,
así como los problemas especializados, para tratarlos de la forma
más conveniente. Afortunadamente, la mayor parte de los pacientes
consigue mantener el equilibrio entre el coste que les produce la
tensión fisiológica generada por la reparación quirúrgica y los
efectos de la CEC y los beneficios de una reducción de la carga
fisiopatológica, lo que se traduce en una menor morbimortalidad.
Por tanto, el principioque debe guiar el tratamientodel paciente
postoperatorio es la comprensión de lo que es una convalecencia
normal y anormal después de la anestesia y la cirugía cardíaca. El
período postoperatorio inmediato, incluso durante la convalecencia
normal, se caracteriza por cambios fisiológicos continuos secundarios
a los efectos farmacológicos de los anestésicos residuales y los cambios
fisiológicos en marcha secundarios a las alteraciones abruptas de las
condiciones de carga hemodinámica, los traumatismos quirúrgicos y
la circulación extracorpórea. La anestesia y la cirugía no sólo afectan
al estado de consciencia del paciente, sino también a sus funciones
cardiovascular, respiratoria, renal y hepática, al equilibrio hidroelec-
trolítico y a losmecanismos de defensa inmunitarios. Apesar de todos
estos cambios, el tratamiento postoperatorio debería ser predecible y
normalizado para la mayor parte de los pacientes que vayan a some-
terse a intervenciones cardíacas.
En general, se describen cuatro fases temporales en el trata-
miento postoperatorio de los pacientes cardíacos: 1) traslado a la
unidad de cuidados intensivos (UCI), 2) estabilización en la UCI,
3) destete del soporte inotrópico y del ventilador y 4) movilización
de los líquidos. Los pacientes evolucionan por estas fases a ritmos
variables, dependiendo de factores como el proceso patológico de
base, la situación médica preoperatoria, las secuelas de la interven-
ción quirúrgica, la duración de la CEC y la presencia o ausencia de
complicaciones intraoperatorias. Una de las funciones más impor-
tantes del equipo de la UCI es identificar las complicaciones post­
operatorias en el paciente que se recupera de forma anormal y realizar
tratamientos intervencionistas. Como los cambios fisiológicos que
se producen después de la cirugía cardíaca son importantes pero se
resuelven espontáneamente durante la convalecencia normal, puede
resultar difícil reconocer los procesos anormales. En estas circuns-
tancias, un abordaje multidisciplinario uniforme por parte de
médicos y enfermeros con experiencia en este campo facilita la
identificación de cualquier anomalía que pueda surgir durante
la convalecencia. Estas anomalías suelen exigir una observaciónmás
estrecha, una monitorización más cruenta, intervenciones farmaco-
lógicas y un soporte técnico cardiopulmonar más intenso. Entre las
complicaciones destacan la hipovolemia, los defectos cardíacos
estructurales residuales, la insuficiencia ventricular derecha e
izquierda, la circulación hiperdinámica, la hipertensión de la arteria
pulmonar, el taponamiento cardíaco, las arritmias, la parada car-
díaca, la insuficiencia pulmonar, la oliguria, las convulsiones y la
disfunción cerebral. Es fundamental detectar estas alteraciones del
ciclo normal de la convalecencia y tratarlas de forma intensiva.
Un área importante en la que el anestesista puede contribuir
a la recuperación del paciente cardíaco es el control del dolor. El
dolor y la sedación son algunos de los problemas más frecuentes
que requieren de una intervención en la UCI. Muchos factores
condicionan la aparición, la incidencia y la intensidad del dolor
postoperatorio. La atenuación de la respuesta de estrés en el posto-
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