Miller Anestesia

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71 Anestesia regional en los niños
Bernard J. Dalens
2285 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Durante los últimos 30 años, la anestesia regional se ha convertido
en una técnica esencial para el tratamiento del dolor en los pacien-
tes pediátricos, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. Los adelan-
tos en las agujas y los catéteres, diseñados especialmente para los
niños, han facilitado su realización y han mejorado su seguridad.
Con el paso de los años, numerosos estudios pediátricos con series
amplias de pacientes, desde el período neonatal hasta el final de la
adolescencia, han evaluado la práctica totalidad de las técnicas de
bloqueos nerviosos, permitiendo de este modo delimitar sus indi-
caciones, contraindicaciones y efectos secundarios. Gracias al uso
de los neuroestimuladores, los bloqueos periféricos pueden llevarse
a cabo hoy en día con seguridad en pacientes anestesiados, siempre
que no se hayan administrado previamente relajantes musculares.
Las técnicas de ecografía han supuesto la segunda revolu-
ción de la anestesia regional (v. cap. 43). La ventaja de la ecografía
sobre la neuroestimulación es que permite visualizar la distribu-
ción del anestésico local, con lo cual es posible ajustar la posición
de la aguja en los casos de una distribución inadecuada, y reducir
la dosis cuando se obtiene claramente una distribución circunfe-
rencial de los anestésicos locales.
Diferencias relevantes entre
los niños y los adultos
Diferencias anatómicas
Cambio en el tamaño corporal debido al proceso
de crecimiento
La diferencia más obvia entre los niños y los adultos es el tamaño del
cuerpo: los recién nacidos a término «normales» pesan entre 3-3,5kg
y miden 50cm, y a lo largo de los 10-15 años siguientes multiplicarán
su pesomás de 12 veces (>1.200%) y su tallamás de 3 veces (>300%).
Durante las primeras etapas del desarrollo, la médula espinal ocupa
la práctica totalidad del canal vertebral, pero más tarde, el creci-
miento de las vértebras supera al de la médul , y los últimos nervios
raquídeos, la médula y sus envolturas son «atraídos» hacia el interior
del canal vertebral. Al nacer, la duramadre finaliza a la altura de las
vértebras sacras S3-S4, mientras que la médula (cono medular) lo
hace a la altura de L3-L4. Hacia el final del primer año de vida va
alcanzándose la altura a la que se situará en el adulto, esto es, L1 para
el cono medular y S2 para el saco dural.
Las relaciones y las referencias anatómicas van variando
constantemente durante la lactancia y la infancia, interfiriendo en
los procedimientos de anestesia regional y exigiendo un conoci-
miento detallado del desarrollo anatómico, así como la necesidad
de técnicas precisas para localizar los espacios anatómicos y los
troncos nerviosos.
Las malformaciones congénitas, los trastornos genéticos y
las consecuencias de la asfixia fetal o neonatal (parálisis cerebral)
son frecuentes y específicas del período pediátrico. Dan lugar a un
desarrollo anormal y a deformidades óseas, articulares y de estruc-
turas neurológicas que suelen agravarse durante la infancia.
En la se enumeran los peculiaridades pediátricas
anatómicas y fisiológicas que influyen en las indicaciones o en la
realización de bloqueos regionales.
Retraso de la osificación de los huesos y de la fusión
de las vertebras sacras
Los huesos de los recién nacidos, incluidas las vértebras, son fun-
damentalmente cartilaginosos. Pueden atravesarse fácilmente con
agujas afiladas, ya que el cartílago ofrece poca resistencia a la pene-
tración, de manera que los núcleos de osificación pueden dañarse
gravemente, comprometiendo de este modo el desarrollo posterior
de los huesos y las articulaciones. Como consecuencia, debería
evitarse el contacto óseo en la medida de lo posible durante la
realización de los bloqueos, y en especial en los lactantes. Esta
estructura cartilaginosa permite además que penetren fácilmente
los rayos X y los ultrasonidos ).
Retraso de la mielinización de las fibras nerviosas
La mielinización comienza durante el período fetal en los neuró-
meros cervicales y se extiende en dirección cefálica y cauda , pero
el proceso no concluye antes de los 12 años de vida. La mieliniza-
ción es especialmente escasa en los lactantes; esta falta de fibras
nerviosas completamente desarrolladas es la razón primordial de
que sean incapaces de caminar. Una consecuencia importante de
este hecho es que los anestésicos locales pueden penetrar y blo-
quear a las fibras nerviosas con más facilidad: las soluciones dilui-
das de anestésicos locales proporcionan la misma calidad de
bloqueo nervioso que soluciones con una concentración de, al
menos, el doble que en los adultos. La latencia está acortada, pero
por otra parte, la duración del bloqueo es menor por el atrapa-
miento de los anestésicos locales en el interior de la mielina, con
lo que la liberación progresiva subsiguiente es menor, y porque la
circulación local, y por tanto la absorción vascular, son mayores en
los lactantes.
Desarrollo de las flexuras de la columna
Al nacer, la columna tiene una única flexura y la orientación de las
agujas epidurales es la misma, independientemente de cuál sea el
espacio intervertebral. No obstante, las flexuras no están fijas y
pueden contrarrestarse fácilmente mediante una flexión forzada a
lo largo de prácticamente toda la infancia por la flexibilidad