Miller Anestesia

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La hidrólisis de la tetracaína y la cocaína es lenta, por lo que úni-
camente se emplean para aplicaciones tópicas o para anestesia
subaracnoidea (solamente la tetracaína): la absorción sistémica es
lenta y las concentraciones plasmáticas permanecen extremada-
mente bajas, con lo que siguen sin tener importancia para la trans-
ferencia placentaria.
Metabolismo
Los aminoésteres son hidrolizados rápidamente por las colineste-
rasas plasmáticas. Esta actividad enzimática es baja en el momento
de nacer (aunque no deberían temerse consecuencias clínicas
adversas), pero va alcanzando gradualmente los valores del adulto
al año de vid . La cloroprocaína es la que se elimina con el ritmo
más rápido (4,7mol/ml/h), la procaína a un ritmo más lento
(1,1mol/ml/h), pero la cocaína solamente a 0,3mol/ml/h. Estos dos
últimos anestésicos también son metabolizados, en parte, por coli-
nesterasas hepáticas.
Las aminoamidas se metabolizan en el hígado, donde se ven
sometidas a dos tipos de reacciones enzimáticas: en primer lugar a
reacciones de fase I, durante las cuales se logra la oxidación del
puente amida en el interior de los microsomas hepáticos por la
superfamilia enzimática del citocromo P450, y en segundo lugar,
reacciones de fase II, durante las cuales se van uniendo residuos de
ácido glucurónico o aminoácidos a los metabolitos de la fase I,
dando lugar a compuestos atóxicos e hidrosolubles, que después se
eliminan fácilmente del cuerpo.
Las actividades enzimáticas del citocromo P450 están reduci-
das durante los primeros meses de vida. La bupivacaína se metaboliza
principalmente por el CYP3A4 en los adultos, pero esta enzima es
deficiente en los lactantes. Sin embargo, el CYP3A7 fetal sigue siendo
activo en los lactantes, permitiendo de este modo que el metabolismo
de la bupivacaína sea casi tan eficaz como con la CYP3A4. El meta-
bolismode la ropivacaína y la levobupivacaín dependedel CYP1A2,
el cual no es completamente funcional antes del tercer año de vida,
y en menor medida, por el CYP3A4. Esta inmadurez enzimática es
relevante desde el punto de vista clínico, pero con escasas repercu-
siones (menor aclaramiento, retraso de la Tmax y, exclusivamente
para la ropivacaína, aumento de la Cmax pero en valores clínica-
mente aceptables): esto no impide que se administren estos anestési-
cos locales en los recién nacidos y en los lactantes.
Las reacciones de fase II, y en especial la glucuroconjuga-
ción, están inmaduras al nacer y permanecen así hasta el tercer año
de vida. Sin embargo, están activas otras vías de conjugación, como
la sulfoconjugación, que son bastante eficaces durante los primeros
meses de vida.
Semivida de eliminación
La semivida de eliminación (t½b) depende de la distribución y del
metabolismo. Puede calcularse mediante la fórmula que se describe
a continuación (Cp es el aclaramiento plasmático y Vdss el volumen
de distribución en equilibrio):
t½b = ​(0,693×Vdss)​/Cp
Básicamente, t½b es la misma en los niños mayores de 1 año
y en los adultos, sobre todo porque el incremento en el Vdss se
compensa por el aumento simultáneo en la Cp (relacionado en
parte con un flujo sanguíneo hepático mayor en los niños, cuyo
hígado representa el 4% del peso corporal, frente al 2% en los
adultos). Antes de cumplir el primer año de vida, la Cp es baja y la
semivida de eliminación de todos los anestésicos locales está alar-
gada (v. , favoreciendo de este modo la acumulación con
las inyecciones repetidas. A pesar de todo, Bricker y cols no
observaron diferencias consistentes en las mediciones de los pará-
metros farmacocinéticos entre los lactantes y los adultos.
Toxicidad sistémica
Se han mencionado signos clínicos de neurotoxicidad con concentra-
ciones plasmáticas de 7-10mg/ml para la lidocaína o la mepivacaína
2290 Anestesia pediátrica V
Tabla 71-3Variación de la distribución de líquido corporal por grupos de edad
Distribución
de líquidos
corporales
Recién
nacidos
pretérmino
Recién
nacidos a
término Lactantes Niños Adultos
Total de líquido
corporal
80-85% 70-75% 65% 55-60% 50-55%
Intracelular 20-25% 30-35% 35% 35-40% 40-45%
Extracelular 55-60% 45% 30% 20-25% 20%
Tabla 71-2Influencia de la edad sobre los parámetros farmacocinéticos de las aminoamidas
Anestésico local Unión a proteínas (%) Vdss (l/kg) Aclaramiento (ml/kg/min) Semivida de eliminación (h)
Lidocaína
Recién nacidos 25 1,4-4,9 5-19 2,9-3,3
Adultos 55-65 0,2-1,0 11-15 1,0-2,2
Mepivacaína
Recién nacidos 36 1,2-2,8 1,6-3 5,3-11,3
Adultos 75-80 0,6-1,5 10-13 1,7-6,9
Bupivacaína
Recién nacidos 50-70 3,9 (±2,01) 7,1 (±3,2) 6,0-22,0
Adultos 95 0,8-1,6 7-9 1,2-2,9
Levobupivacaína
Lactantes 50-70 2,7 13,8 4
Adultos 95 0,7-1,4 28-39 1,27 ± 0,37
Ropivacaína
Lactantes 94 2,4 6,5 3,9
Adultos 94 1,1 ± 0,25 4-6 1,15 ± 0,41