Miller Anestesia

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Estas complicaciones locales son fácilmente evitables si se
emplean los dispositivos adecuados y se adoptan las precauciones
convencionales (precauciones bacterianas y de asepsia adecuadas).
Las fugas alrededor de los catéteres pueden disminuirse tuneli-
zando el catéter y aplicando vendajes compresivos.
Complicaciones sistémicas
Las complicaciones sistémicas se deben a la inyección intravenosa
accidental de anestésicos locales, o menos frecuentemente, de una
dosificación excesiv Pueden poner en peligro la vida del niño
y deben tratarse de la misma manera que en los adultos. La dife-
rencia principal entre los adultos y los niños es que las complica-
ciones cardiovasculares no van precedidas de signos neurológicos,
sino que la toxicidad cerebral y cardiovascular aparecen
simultáneament
Epidemiología
La información pediátrica disponible es escas El primer
estudio de demandas por negligencia profesional de la American
Society of Anesthesiologists (ASA) constaba de 238 casos pediátri-
cos (10% de las demandas), de los que solamente 7 habían recibido
un tipo de anestesia regiona ; sin embargo, en aquella época la
anestesia regional no se aplicaba de forma generalizada a los niños
estadounidenses, con lo que este índice de complicaciones, aparen-
temente bajo, no resulta significativo. En 1996, el estudio retrospec-
tivo de un año de la French-Language Society of Pediatric
Anesthesiologists (ADARPEF) evaluó 85.412 anestesias pediátricas,
entre las que se encontraban 24.409 anestesias regionale . Se pro-
dujeron 23 complicaciones (sin secuelas, sin casos de muerte y sin
consecuencias legales) y todas aparecieron en bloqueos centrales.
En el año 2000, el Australian Incident Monitoring Study evaluó
2.000 demandas con 160 casos pediátricos en los que se habían
realizado procedimientos regionales (83 epidurales, 42 intrarraquí-
deas, 14 plexos braquiales, 4 bloqueos de Bier, 3 bloqueos oftálmicos
y 14 infiltraciones locales); la causa independiente más amplia de
complicaciones fueron los problemas circulatorios, aparte de 24
errores farmacológicos (con 10 «fármacos equivocados» y 14
«administraciones inapropiadas»). En el año 2007, la auditoría epi-
dural pediátrica a nivel nacional en el Reino Unid , mencionó 96
incidentes en los 10.633 bloqueos epidurales practicados:
• 56 (0,53%) estaban asociados a la introducción o el mante-
nimiento de la anestesia epidural y la mayoría eran leves;
solamente 1 niño padeció consecuencias residuales deriva-
das de un síndrome de la cola de caballo (después de un
error en la programación de la bomba de infusión).
• 40 (0,38%), en su mayoría úlceras de decúbito (33), parecían
asociarse a la técnica de la infusión epidural.
El índice de incidentes fue notablemente superior en el grupo
de edad de los recién nacidos, debido principalmente a errores
farmacológicos (13) y a toxicidad de los anestésicos locales (1);
estos incidentes no estaban relacionados con la inserción del catéter.
Hubo 28 incidentes asociados a infecciones, de los que el 85%
fueron infecciones cutáneas relativamente menores; los catéteres
caudales no aumentaron la incidencia de infecciones. Seis niños,
todos ellos mayores de 8 años, padecieron una cefalea pospunción
dural leve. Cuatro desarrollaron un síndrome compartimental, pero
la afección quedó enmascarada por la infusión epidural.
En conclusión, los bloqueos regionales, y sobre todo los neu-
roaxiales, se asocian a la aparición de incidentes adversos (alrede-
dor de un 0,5%) que en la mayoría de los casos son leves, aunque
en ocasiones pueden llegar a ser graves. La mayoría de las compli-
caciones se deben a que no se han adoptado las precauciones sufi-
cientesenelmomentoderealizarelbloqueo(erroresfarmacológicos)
y durante el postoperatorio (úlceras de decúbito). Además, es
sumamente relevante el hecho de que el síndrome compartimental
no quede enmascarado por el procedimiento regional siempre y
cuando esté garantizada una monitorización adecuada.
Elección de los materiales,
las técnicas y los fármacos
Elección del bloqueo más idóneo
El acierto en la elección del bloqueo se basa en primer lugar en
consideraciones anatómicas: el bloqueo sensitivo debe abarcar a
todas las áreas desde las que puedan originarse los estímulos
nocivos (p. ej., campo quirúrgico, zonas de las que se extraen injer-
tos cutáneos u óseos, colocación de torniquete o de drenajes). A
continuación debe evaluarse la morbilidad potencial de la técnica,
teniendo en cuenta la situación médica del paciente, la posición
necesaria o la morbilidad «intrínseca» de la técnica propiamente
dicha. El tercer factor en importancia a tener en consideración es
la duración prevista del dolor postoperatorio, ya que la técnica
regional debería proporcionar la analgesia suficiente hasta que
pueda aliviarse el dolor con analgésicos menores. El anestesiólogo
elegirá una de las estrategias siguientes:
• Una técnica de punción única con un anestésico local de
acción corta o larga.
• Una técnica de punción única con anestésicos locales y
adyuvantes.
• Una técnica con catéter con inyecciones repetidas o conti-
nuas del anestésico local.
Equipo y técnicas utilizadas para identificar los
espacios anatómicos y los troncos nerviosos
La calidad del bloqueo depende de la colocación de la aguja o el
catéter en la proximidad del nervio.
Estas técnicas de localización obligan a realizar ciertas adap-
taciones en los lactantes. La presión hidrostática del líquido cefalo-
rraquídeo (LCR) es baja, lo que obliga a que la progresión de la aguja
espinal sea lenta para no pasar por alto el reflujo del LCR. Los
ligamentos están más hidratados y su agrupamiento es menos
denso, con lo que la técnica de pérdida de resistencia con suero
salino es menos fiable que con aire (o preferiblemente CO2 ) en los
lactantes y los niños pequeños. Las estructuras nerviosas están más
superficiales y la piel del lactante puede estar tan adelgazada que la
neuroestimulación con corrientes bajas puede desencadenar fasci-
culaciones, incluso aunque la punta de la aguja esté todavía fuera
de la epidermis. Esta propiedad puede usarse para localizar nervios
relevantes («cartografía de superficie» o «guía percutánea» y
para identificar la zona cutánea en la que pueden provocarse contrac-
ciones con la corriente más baja, esto es, lo más próximo posible al
nervio; este punto será el punto de punción. La aplicación de técni-
cas ecográficas en los pacientes pediátricos exige también ciertas
adaptaciones. Por razones obvias, deben tenerse a disposición
sondas pequeñas (en «palo de hockey»). Debido a la escasa mine-
ralización de los huesos, y en especial de las vértebras, las técnicas
ecográficas permiten una visualización excelente de la médula
espinal de los recién nacidos y los lactantes pequeños (v. ,
lo que permite guiar la progresión de una aguja epidural y la de un
catéter. Al mismo tiempo, la estructura nerviosa es menos ecogénica
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Sección V
Anestesia pediátrica
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