Miller Anestesia

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y de 1,5-2mg/ml (intraoperatoriamente) a 2-2,5 mg/m (postoperato-
riamente) con la bupivacaína. No obstante, se han descrito concen-
traciones plasmáticas de bupivacaína mayores de 4 mg/ml sin signos
clínicos de toxicidad. A partir de estudios en voluntarios adultos se
han fijado los umbrales de toxicidad de las fracciones libres de los
anestésicos locales:
• 0,3 mg/ml para la bupivacaína libre.
• 0,6 mg/ml para la levobupivacaína o la ropivacaína libres.
Como la unión a las proteínas plasmáticas es menor en los
recién nacidos, los riesgos de toxicidad sistémica pueden ser
mayores y la toxicidad cardíaca suele acompañar a la toxicidad del
sistema nervioso, y no está precedida por ella.
Opiáceos
La semivida de eliminación de los opiáceos neuroaxiales está con-
siderablemente aumentada en los recién nacidos y los lactante
Después de su inyección epidural, la morfina alcanza su concen-
tración plasmática máxima en 10 minutos, pero esta concentración
es muy baja y es incapaz de proporcionar una analgesia clínica-
mente relevant . La semivida de eliminación desde el LCR es
parecida a la del plasma, pero las concentraciones en el LCR son
muy altas después de la inyección epidural; por tanto, deben pasar
12-24 horas para que desciendan sus concentraciones eficaces
mínimas (próximas a 10ng/ml). Como consecuencia de esto, habrá
que monitorizar durante 24 horas las constantes vitales de los niños
a los que se administren opiáceos neuroaxiales y su administración
los invalida como candidatos a cirugía ambulatoria. En la
se señalan las dosis habituales de opiáceos neuroaxiales.
Pueden usarse opiáceos liposolubles de acción corta (fenta-
nilo, sufentanilo) pero, al igual que sucede en los adultos, no pro-
longan notablemente la analgesia postoperatoria a menos que se
administren inyecciones repetidas o que se establezcan infusiones
continuas. Su efecto analgésico es sobre todo un efecto sistémico,
y el paciente puede experimentar depresión respiratoria aguda
(apnea súbita); esta complicación difiere bastante de la depresión
respiratoria tardía, precedida de prurito generalizado, sedación y
bradipnea, mencionada con la administración de dosis excesivas
de morfina epidural o intratecal.
Otros aditivos
La epinefrina (5mg/l o con una concentración 1/200.000) se admi-
nistra a menudo junto a los anestésicos locales para disminuir la
concentración plasmática máxim y prolongar la duración del
bloqueo, especialmente en los niños menores de 4 año . Otro
beneficio esperable de la epinefrina es que facilita la detección
precoz de una inyección intravascular accidental (dosis de prueba),
ya que los niños son sumamente sensibles a las propiedades arrit-
mógenas de la epinefrina. Se ha sospechado la implicación de la
epinefrina neuroaxial en la génesis de isquemia espinal: aunque este
temor es infundad , muchos anestesiólogos recomiendan utilizar
concentraciones de epinefrina menores (2,5mg/l o con una con-
centración 1/400.000) en los anestésicos locales administrados a los
recién nacidos y los lactantes; a dichas concentraciones disminuye
en un 25% el ritmo de absorción de la bupivacaína caudal
La clonidina, al igual que la epinefrina, es un agonista adre-
nérgico a2 que ofrece varios beneficios en los niños cuando se
añade a los anestésicos locales, ya sea por vía neuroaxia o por
vía periférica (v. : aumenta (casi el doble) la duración
del bloqueo nervioso sin desencadenar trastornos hemodinámicos,
disminuye la concentración plasmática máxima de los anestésicos
locales y produce una sedación suave durante 1-3 horas en el
período postoperatorio (lo que no impide el alta hospitalaria). La
administración de clonidina hace que normalmente sea innecesa-
rio colocar un catéter para prolongar la analgesia postoperatoria,
disminuyendo por tanto la morbilidad y los costes. Sin embargo,
su aclaramiento en los recién nacidos es de aproximadamente un
tercio que en los adultos debido a la inmadurez de las vías de eli-
minació y se han mencionado varios casos de depresión respi-
ratoria en recién nacidos y en lactantes pequeño ; este aditivo
debería evitarse durante los 6 primeros meses de vida.
La ketamina, y en especial la S-ketamina, es un complemento
interesante por sus efectos bloqueantes sobre los receptores del
N-metil-d-aspartato (NMDA) y la interacción con los canales de
Na+ como si fuese un seudoanestésico local (comparte el lugar de
unión con los anestésicos locales). La ketamina prolonga la dura-
ción de la analgesia durante muchas hora sin efectos adversos
notables cuando se administra a una dosis de 0,25-0,5mg/kg.
Se han utilizado como adyuvantes de los anestésicos locales
muchos productos má . Algunos de ellos tienen propiedades
analgésicas demostradas (corticoides, buprenorfina, neostigmina,
tramadol, midazolam, y microesferas de bupivacaína biodegrada-
bles de poliéster), pero todos ellos dan lugar a efectos secundarios
significativos que contraindican su administración en la mayoría
de los pacientes. Asimismo, su administración a los pacientes
pediátricos suscita dudas éticas y no están aprobados para su
utilización en los niños.
Factores fisiológicos
La cirugía genera una respuesta neuroendocrina de estrés en los recién
nacidos, los lactantes y los niño y por tanto, alteraciones indesea-
bles del equilibrio metabólico y de la función inmunitari . La
anestesia epidural disminuye o incluso suprime esta respuest
Los bloqueos centrales no afectan a la función del ventrículo
izquierdo y casi carecen de efectos hemodinámicos cuantificables,
al menos hasta los 8 años de eda . Un estudio bien diseñado
evaluó los cambios hemodinámicos sistémicos y pulmonares du­
rante la anestesia epidural en los niños. Los investigadores no
fueron capaces de detectar ningún cambio en la presión arterial
media, el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo, la frac-
ción de eyección del ventrículo izquierdo y la velocidad media de
acortamiento de la fibra circunferencia No obstante, la velocidad
del flujo Doppler pulmonar disminuía durante la anestesia epidu-
ral, quizás debido al aumento de la resistencia arterial pulmonar.
No se recomienda realizar una precarga con suero salino en los
niños, e incluso en los adolescentes rara vez es necesario adminis-
trar líquidos o fármacos vasoactivos.
Anestesia regional en los niños 2291 71
Sección V
Anestesia pediátrica
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Tabla 71-4Aditivos de uso habitual y dosis recomendadas en la anestesia
regional pediátrica
Aditivo Dosis recomendadas Dosis máximas
Morfina
Epidural 30 mg/kg 50 m g/kg
Intratecal 10 mg/kg 20 m g/kg
Fentanilo (epidural) 1-1,5 m g/kg 2,5 m g/kg
Sufentanilo (epidural) 0,25-0,5mg/kg 0,75 mg/kg
Clonidina (epidural o a lo largo
de nervios periféricos)
1-1,5 m g/kg 2 m g/kg
Ketamin (epidural u
ocasionalmente a lo largo
de nervios periféricos)
0,5 mg/kg 1 mg/kg
*Ketamina sin conservantes (preferiblemente, S-ketamina libre de conservantes).