Miller Anestesia

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Factores psicológicos
Los niños están aterrados por las condiciones ambientales desco-
nocidas del quirófano, y la mayoría no soporta la ansieda .
Sienten que sus padres los han abandonado y temen a los extraños
que tratan de pincharles con agujas. Incluso aunque quisieran cola-
borar, carecen de una imagen corporal completa hasta que no
cumplen los 10 años, de modo que no pueden distinguir con cla-
ridad entre las porciones próximas a su cuerpo como el antebrazo
y el brazo. En general no comprenden el concepto de parestesia ni
el de bloqueo diferencial (es decir, el «tacto» no implica «dolor»).
La localización de los troncos nerviosos y de los espacios anatómi-
cos debe realizarse por medios físicos (electroestimulación, técni-
cas de pérdida de resistencia [PDR], ecografía) que no dependen
del grado de colaboración del paciente .
Los lactantes y la mayoría de los niños son incapaces de
controlar su ansiedad y el miedo a las agujas; por tanto, antes de
realizar cualquier procedimiento de bloqueo es obligado sedar al
niño o proporcionar un grado de anestesia superficial para evitar
que se produzcan crisis de pánico y movimientos peligrosos
durante la realización de la técnica.
La anestesia regional tiene implicaciones psicológicas notables.
Una evolución postoperatoria sin dolor mejora la moral del enfermo,
de sus padres y del personal de enfermería. Al cirujano le agrada
explorar a un paciente tranquilo, alerta y dócil en el postoperatorio.
En ocasiones, la anestesia regional puede tener efectos psicológicos
negativos; la persistencia del bloqueo motor (e incluso sensitivo)
durante la evolución postoperatoria puede atemorizar a algunos niños,
en especial a los de 3-5 años, y a veces a sus padres, incluso aunque se
les haya explicado detalladamente antes de la intervención la evolu-
ción normal de los acontecimientos durante el postoperatorio. Esta
ansiedad postoperatoria se puede reducir con condiciones ambienta-
les acogedoras, empatía y explicaciones adicionales sobre la farmaco-
logía de los anestésicos locales. En cualquier caso, el bloqueo motor
debe evitarse cuando no sea absolutamente necesario para la cirugía.
Indicaciones, contraindicaciones
y complicaciones
Indicaciones
Las indicaciones para la anestesia regional en los niños no son
exactamente las mismas que en los adultos, no sólo porque los
procedimientos quirúrgicos son bastante diferentes, sino porque
los bloqueos regionales se aplican como técnicas analgésicas en los
niños anestesiados en lugar de hacerlo sobre pacientes conscientes
o con una sedación ligera.
Indicaciones anestésicas
Los niños maduros y los adolescentes están dispuestos en ocasiones
a someterse a un procedimiento quirúrgico con anestesia regional
manteniéndose conscientes. Si se pudiese proporcionar una anal-
gesia adecuada mediante un bloqueo regional, no existe ninguna
razón para rehusar dicha técnica, especialmente en procedimientos
de corta duración.
Esta estrategia terapéutica puede considerarse ocasional-
mente en niños con riesgos de complicaciones graves durante la
anestesia general por ciertos problema
• Torsión testicular o hernia incarcerada con riesgo de ruptura
inmediata en niños que no están en ayunas.
• Hernioplastia en lactantes pretérmino con una edad concep-
tual menor de 60 semanas y con riesgo de desarrollar apneas
postoperatorias graves.
• Insuficiencia respiratoria aguda o crónica graves.
• Situaciones urgentes en niños con trastornos metabólicos o
endocrinos graves.
• Trastornos neuromusculares como miastenia grave o ciertos
tipos de porfiria.
• Ciertos tipos de síndromes con malformaciones múltiples y
deformidades esqueléticas.
La inestabilidad cervical (con el riesgo de tetraplejía consi-
guiente derivado de la intubación traqueal) es constante en el
síndrome de Chiari y frecuente en la acondroplasia y en el sín-
drome de Down. Los pacientes con deformidades faciales, micros-
tomía y anomalías mandibulares pueden ser difíciles de intubar,
convirtiendo a la anestesia general en una técnica peligrosa. Por
otra parte, es extremadamente difícil ajustar la anestesia general
en los lactantes con epidermólisis bullosa; los bloqueos regionales
pueden convertirse en una alternativa y llevan aparejados una
morbilidad meno
Los politraumatizados con lesiones en las extremidades
pueden beneficiarse enormemente de los bloqueos nerviosos para
aliviar el dolor sin impedir la monitorización de los traumatismos
craneoencefálicos o de los desequilibrios hemodinámicos, y per-
miten limpiar y tapar las heridas y estabilizar transitoriamente las
fracturas, siempre y cuando se adopten las precauciones adecuadas
para que no se pase por alto la posibilidad de síndromes compar-
timentales (v. más adelante).
Analgesia intraoperatoria y postoperatoria y dolor
derivado del procedimiento
La analgesia es, en la actualidad, la indicación principal para los
bloqueos regionales en los niños, ya que son los que ofrecen la
mejor relación entre beneficios y riesgos para numerosas interven-
ciones quirúrgicas ambulatorias o con ingreso hospitalario: orto-
pédicas (como la cirugía de la escoliosis), torácicas, urológicas y del
hemiabdomen superior e inferio La cirugía cardíaca es una
indicación más controvertid y muchos anestesiólogos son rea­
cios a practicar bloqueos neuroaxiales en niños a los que se van a
administrar anticoagulantes.
El dolor generado por el procedimiento quirúrgico puede
preverse con facilidad y, por tanto, prevenirse mediante anestesia
tópica o técnicas de infiltració . En la se muestra una
evaluación comparativa de la mayoría de las técnicas regionales.
Tratamiento del dolor no quirúrgico
Los bloqueos regionales pueden ser beneficiosos como métodos
analgésicos para ciertas patologías como el herpes zóster, el SIDA,
lesiones mucosas y cutáneas y el cánce . Los niños con anemia
drepanocítica pueden beneficiarse mucho de la analgesia epidural
durante las crisis vasoactivas o los síndromes torácicos con un
dolor intratable por otros medios, siempre que el dolor esté locali-
zado y la fiebre concomitante no se deba a bacteriemi .
Analgesia crónica y cuidados paliativos
El dolor crónico es menos habitual en los niños de lo que normal-
mente se creía, y las técnicas regionales como la anestesia epidural,
el bloqueo del ganglio estrellado o los bloqueos nerviosos perifé-
ricos continuos, pueden ayudar a tratar esta situación, y en especial
en el caso del dolor del miembro fantasma y en el síndrome de
dolor regional complejo (SDRC La eritromelalgia, una entidad
rara pero extremadamente dolorosa, puede aliviarse satisfactoria-
mente mediante analgesia epidural continu El dolor oncológico,
ya sea debido a un tumor primario o a metástasis, también puede
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