Miller Anestesia

2294 / 2894

Dependiendo de la situación clínica del paciente y de la
posibilidad de curación (al menos temporalmente) del trastorno
inminente, puede contemplarse la posibilidad de un bloqueo
regional a pesar de que exista una contraindicación médica. Es
posible practicar un bloqueo central después de corregir la hipo-
volemia, de inyectar factor VIII a un niño hemofílico o de instau-
rar tratamiento antibiótico a un paciente septicémic , siempre
que los beneficios esperados superen ampliamente a los riesgos,
comparados con otras técnicas de analgesia. Además, algunos
autores consideran una opción aceptable realizar un bloqueo
caudal en niños con dispositivos de derivación bajo la protección
de una profilaxis antibiótic
Contraindicaciones absolutas para los bloqueos
nerviosos periféricos
La alergia verdadera a los anestésicos locales es la única contrain-
dicación médica absoluta a los bloqueos nerviosos periféricos. Los
trastornos de la coagulación son menos peligrosos que durante
los bloqueos neuroaxiales, pero es prudente evitar técnicas que
conlleven riesgo de traumatismo arterial, especialmente en zonas
donde la compresión sea difícil o imposible (bloqueo supraclavi-
cular del plexo braquial). La septicemia no contraindica necesa-
riamente la realización de un bloqueo nervioso periférico si los
beneficios esperables son significativos. Lo preferible sería corre-
gir la hipovolemia, aunque esta situación no impide practicar
bloqueos periféricos, ya que las consecuencias hemodinámicas
son mínimas.
Pacientes con riesgo de síndrome compartimental
El dolor es uno de los síntomas cardinales de un síndrome com-
partimental, por lo que algunos especialistas consideran que cual-
quier tratamiento analgésico, como la anestesia regional, debería
estar contraindicado, ya que suprime este síntoma de presentación,
retrasando de este modo la cirugía de rescate. Este rechazo del
tratamiento analgésico no se considera aceptable, ni desde el punto
de vista médico ni étic Las fracturas son muy frecuentes en la
población pediátrica, mientras que los síndromes compartimenta-
les son muy raros; el dolor intenso es una característica constante
del síndrome compartimental, con independencia de que esté evo-
lucionando o no. Un control analgésico adecuado, incluida la anal-
gesia epidural continu no impide un diagnóstico precoz, y este
hecho fue confirmado en una auditoría epidural pediátrica a nivel
nacional realizada en el Reino Unid
Un dolor atroz no es un síntoma de «presentación», sino un
síntoma tardío, posiblemente demasiado tardío, de un síndrome
compartimental. Los pacientes de riesgo deben someterse a una
monitorización y a medidas de precaución adecuadas, las cuales no
suelen ponerse en práctica la mayoría de las veces, ni en los hospi-
tales universitarios: evitar las escayolas cerradas y la inmovilización
del codo con un ángulo mayor de 90 grado reducción cerrada
de las fracturas supracondíleas del húmero, valoración clínica repe-
tida de la perfusión distal y de la oxigenación tisular de la extremi-
dad, y monitorización incruenta de la presión intracompartimental,
aunque esta última monitorización no es 100% fiable. Si el riesgo
es considerablemente alto (p. ej., fracturas humerales desplazadas,
enclavado endomedular de la tibia o el radio, pacientes adormeci-
dos), debería monitorizarse con métodos cruentos la presión intra-
compartimental cerca del foco de fractura: este procedimiento es
sencillo y muy barato, ya que solamente se necesita una cánula
venosa, una línea intravenosa y un manómetro de presión (como
para medir la presión venosa central
Hemoglobinopatías
Los niños con anemia drepanocítica son propensos a desarrollar
hemólisis masiva en caso de desaturación y sufren episodios repe-
tidos de dolor intenso secundarios a microtrombosis ampliadas
cuando se ralentiza el flujo sanguíneo (p. ej., hemoconcentración,
shock, torniquete Sería preferible evitar los bloqueos regio-
nales (y en especial los neuroaxiales) en caso de riesgo de hipoxe-
mia (neumopatías) o de trastornos hemodinámicos (cirugías con
pérdidas sanguíneas importantes, colocación de un torniquete
Deformidades óseas y articulares
Las malformaciones menores o localizadas de la columna (hemi-
vértebra, espina bífida oculta, enfermedad de Scheuermann) no
impiden la realización de bloqueos neuroaxiales, pero sí las mal-
formaciones extendidas de las vértebras, la fusión vertebral, los
mielomeningoceles, la espina bífida abierta y las espondilolistesis
mayores. El síndrome de médula anclada no suele ser habitual, y
a menudo no se diagnostica; el bloqueo neuroaxial puede incre-
mentar la morbilidad global del tratamiento del paciente, ya que
facilita una extensión y una flexión excesivas de la columna que,
en ocasiones, provoca daños medulares de por vida. Debe sospe-
charse su diagnóstico ante la existencia de un conglomerado de
pelos o de una lesión distrófica de la piel en el extremo inferior de
la línea de las apófisis espinosas o en el caso de trastornos neuro-
lógicos menores con afectación de nervios de la pelvis (trastor­
nos esfinterianos mínimos, disestesia perineal). Aunque algunos
autores consideran que esta enfermedad no constituye una contra-
indicació es preferible optar por otra técnica de analgesia dife-
rente al bloqueo epidural.
Numerosos síndromes pediátricos, la parálisis cerebral y la
cifoescoliosis se asocian a deformidades óseas y articulares que
plantean más una dificultad técnica que una contraindicación para
la realización de un bloqueo regional.
Trastornos o enfermedades neurológicas previas
La epilepsia controlada no constituye una contraindicación para la
anestesia regional, incluido el bloqueo neuroaxial. Los trastornos
previos del sistema nervioso central y las enfermedades axonales
degenerativas se han considerado durante mucho tiempo contra-
indicaciones, al menos relativas, si bien no hay datos que respalden
la hipótesis de que un bloqueo regional pudiera agravar su evolu-
ció En un estudio pediátrico reciente en 139 pacientes se
demostró que la presencia de trastornos neurológicos no se aso-
ciaba a consecuencias neurológicas adversas (sí se observó lo con-
trario) después de haber realizado bloqueos centrale
Complicaciones
Básicamente, las complicaciones de la anestesia regional son las
mismas que en los adultos. Pueden clasificarse en locales, regiona-
les y generales (o sistémicas).
Complicaciones locales
Hay cuatro tipos principales de complicaciones locales:
1. Introducción inadecuada de la aguja con afectación de los
nervios y de las estructuras anatómicas que los rodean.
2. Arrastre de tejidos e introducción de células epiteliales en el
interior de tejidos a los que no pertenecen y donde pueden
desarrollarse como tumores compresivos (especialmente en
el canal medular
3. Inyección de soluciones neurotóxicas (jeringa equivocada,
epinefrina en la cercanía de una arteriola terminal).
4. Fugas alrededor del punto de punción, especialmente cuando
se ha introducido un catéter, lo que podría ocasionar un fallo
por un bloqueo parcial y favorecer la contaminación bacte-
riana (muy raro).
2294 Anestesia pediátrica V