Miller Anestesia

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La mayoría de los aditivos no impiden el alta precoz, salvo
en el caso de los opiáceos epidurales/intradurales, y en especial de
la morfina, con la cual es preciso dejar ingresado al niño durante
la noche.
Control y seguimiento de las técnicas
continuas
Los niños con una infusión epidural continua o a demanda deben
permanecer hospitalizados para recibir la monitorización ade-
cuada. En ocasiones puede permitirse que algunos puedan volver
a sus domicilios con un catéter epidural, sobre todo en el contexto
de un dolor crónico u oncológico en niños en situación terminal.
Los adultos sometidos a técnicas continuas de bloqueo peri-
férico pueden volver a sus domicilios siempre y cuando el trata-
miento quirúrgico no exija su ingreso hospitalario. Estas técnicas
continuas son bastante novedosas en el contexto pediátric y no
están generalizadas. En una institución, los niños con síndrome de
dolor regional complejo eran tratados en sus domicilios con caté-
teres nerviosos periférico Es probable que dichas modalidades
terapéuticas vayan ganando aceptación en un futuro próximo, pero
hoy en día todavía están en fase de evaluación.
Bloqueos neuroaxiales
Anestesia caudal
La anestesia caudal es la técnica de bloqueo epidural más antigua
y todavía la más frecuentemente utilizada en los niños. Se realiza
a través del hiato sacro, a través de la membrana sacrococcígea. La
anestesia caudal reduce considerablemente la respuesta hormonal
de estrés a la cirugí por tanto, los lactantes en ayunas son
bastante propensos a desarrollar hipoglucemia si no se les sumi-
nistran líquidos intraoperatorios que contengan glucosa.
Anatomía del hiato sacro
El hiato sacro es un orificio en forma de V que se corresponde con
la falta de cierre dorsal de los arcos vertebrales de la quinta y, en
general, de la cuarta vértebras sacras. Está delimitado a los lados
por dos crestas óseas fácilmente palpables, los cuernos sacros, y se
halla recubierto por la membrana sacrococcígea, que es la conti-
nuación sacra del ligamento amarillo. La distancia entre el margen
superior del hiato sacro y el saco dural es de 30 ± 10,4mm (límites:
13,6-54,7mm) en los niños desde los 10 meses hasta los 18 año
La distancia media desde la piel hasta la pared sacra es de 21mm
(extremos: 10-39mm) entre los 2 meses y los 7 años de vid La
distancia desde la piel hasta el espacio epidural está apenas influen-
ciada por la edad y el peso del paciente : las agujas de
25mm de largo tienen la longitud suficiente para llegar hasta el
espacio epidural sacro y son lo suficientemente cortas para evitar
una punción dural inadvertida en la mayoría de los pacientes.
El eje del sacro varía con el crecimiento: resulta más com-
plicado identificar el hiato sacro e incluso puede llegar a cerrars
Simultáneamente, la grasa epidural se apelmaza más densamente,
disminuyendo la distribución de los anestésicos locales. Estos
cambios determinan que la anestesia caudal sea menos idónea y
más difícil de realizar en los niños mayores de 6-7 años.
Indicaciones y contraindicaciones
La anestesia caudal está recomendada para la mayor parte de los
procedimientos quirúrgicos de la mitad inferior del cuerpo (sobre
todo por debajo del ombligo), como las herniografias, operaciones
sobre el aparato urinario y procedimientos ortopédicos sobre la
cintura pélvica y las extremidades inferiore . Normalmente se
realiza con un plano anestésico superficial, si bien puede usarse
como único régimen anestésico en lactantes completamente despier-
tos que ya no son prematuros, con una edad después de la concep-
ción inferior a 50-60 semanas, después de anestesiar localmente la
piel que recubre el hiato sacro, con una técnica de punción únic
o después de la colocación de un catéter epidural que permita la
inyección repetida o continua de anestésicos locale .
Entre las contraindicaciones específicas para la anestesia
caudal están las grandes malformaciones del sacro (mielome-
ningocele, espina bífida abierta), meningitis e hipertensión
intracraneal.
Técnica
La técnica se realiza con el paciente en posición de decúbito lateral
o, especialmente en los lactantes prematuros no anestesiados, en
decúbito prono con una almohada deslizada bajo la pelvis o con
las piernas flexionadas en posición de «rana». Los dos cuernos
sacros que limitan la V del hiato sacro se localizan palpando la línea
de las apófisis espinosas a la altura de la articulación sacrococcígea
. Se dice que el hiato, junto con las dos crestas ilíacas
posterosuperiores, forman un triángulo equilátero, pero en la prác-
tica clínica esta suposición no ayuda a localizar el hiato cuando la
palpación no transmite información.
La anestesia caudal es básicamente una técnica de inyección
única. En ocasiones se contempla la posibilidad de introducir un
catéter epidural para infusiones repetidas o continuas. La longitud
«normal» de catéter que se introduce en el espacio epidural es de
2-3 cm, como para cualquier bloqueo epidural. Dado que la grasa
epidural es muy fluida en los lactantes, la aguja puede insertarse a
un distancia mayor hasta alcanzar niveles lumbares, o incluso torá-
cicos: esta técnica debería considerarse con cautela, debe ser reali-
zada únicamente por expertos y controlando la posición final de la
punta del catéter, ya que en el 28% de los casos su posición es
erróne Esto suele hacersemediante una radiografía con refuerzo
de contraste, aunque existen otras técnicas:
• Neuroestimulaciónconintensidadesbastantealtas(sinembargo,
no se ha establecido la seguridad de esta técnica
Anestesia regional en los niños 2299 71
Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 71-4Distancia desde la piel hasta los espacios epidural y
subaracnoideo en diferentes espacios vertebrales y a través del hiato sacro.
1, Anestesia intradural; 2, abordaje epidural lumbar (línea media); 3, abordaje
epidural torácico (línea media); 4, abordaje epidural sacro; 5, abordaje caudal.