Miller Anestesia

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• Registro de los trazados ECG desde el cable metálico del
catéter, comparándolos con los obtenidos desde un electrodo
colocado en la línea de las apófisis espinosas, a la altura
donde debería estar colocada la punta del catéter. La posi-
ción es correcta cuando los dos trazados son idéntico
Esta técnica es sumamente elegante e incruenta, pero el
«segundo» trazado ECG no puede leerse fácilmente en
algunos pacientes (especialmente cuando están conscientes
y moviéndose).
• Guía ecográfic que representa la técnica incruenta más
prometedora, pero todavía en fase de estudio.
Algunos autores han recomendado tunelizar el catéter para
reducir el riesgo de contaminación bacterian El esquema de
dosificación de Armitage publicado hace muchos años sigue siendo
el más fiabl
• Con 0,5m/kg se bloquean todos los dermatomas sacros.
• Con 1,0ml/kg se bloquean todos los dermatomas sacros y
lumbares.
• Con 1,25ml/kg, el límite de la anestesia queda, al menos, en
la zona torácica media.
Sin embargo, cuando se inyectan 1,25ml/kg existe el peligro
de que el anestésico se distribuya en sentido cefálico (por encima
de T4 por tanto, es preferible no administrar más de 10ml/kg
de anestésico local.
Como ya hemos comentado (v. «Farmacocinética»), deben
reducirse las inyecciones por el catéter para evitar la toxicidad
sistémica. La segunda inyección no debería administrarse antes de
que hubiesen transcurrido 60 minutos (para un anestésico local de
corta duración) o 90 minutos (para un anestésico local de larga
duración) después de la primera dosis, y la segunda dosis debería
reducirse a la mitad. Las inyecciones siguientes deberían reducirse
a la mitad de la segunda dosis (esto es, un sexto de la dosis inicial),
respetando los mismos tiempos entre las dosis.
Complicaciones específicas
Las complicaciones de la anestesia caudal son infrecuentes y nor-
malmente menore cuando se emplean los dispositivos ade-
cuados. El retraso de la micción voluntaria suponía un problema
hace años, cuando el ayuno preoperatorio era excesivamente pro-
longado, pero esto no debería ser ya un problema y la retención
urinaria verdadera es (muy) rara. No es infrecuente que fallen los
bloqueos (3-5%), especialmente en los niños mayores de 7 años,
pero incluso en los pacientes más jóvenes el índice de fallos puede
ser bastante elevado
Anestesia epidural intervertebral
Anatomía y fisiología del espacio epidural
El espacio epidural rodea a la médula espinal y a las meninges desde
el agujero mayor hasta el hiato sacro. Está delimitado por detrás
por las láminas vertebrales y el ligamento amarillo, y se comunica
con bastante libertad con los espacios paravertebrales y el espacio
perineural que rodea a las raíces nerviosas. En la región del «man-
guito dural» próxima a los ganglios raquídeos guarda una relación
íntima con el espacio subaracnoideo debido a la proyección de las
granulaciones aracnoideas, fácilmente atravesadas por los anestési-
cos locales. Contiene vasos sanguíneos y linfáticos, y está lleno de
grasa en los lactantes y en los niños de hasta 6-8 años.
La línea que une las dos crestas ilíacas (línea de Tuffier)
atraviesa la línea que une a las apófisis espinosas a la altura de L5-S1
hasta el primer año de vida, en lugar de hacerlo a la altura de L4-L5,
como sucede en los niños mayores y en los adulto La inclina-
ción de la columna (como la que aparece al adoptar la posición
para realizar un bloqueo epidural) modifica la altura a la cual la
línea de Tuffier cruza la columna en el 58,3% de los pacientes.
Las inyecciones epidurales dan lugar a cambios de presión
considerables. Vas y cols. midieron los cambios siguientes tras
colocar un catéter epidural del calibre 20 en 20 lactante
• Presión al penetrar el espacio epidural: 1±10 mmHg (extre-
mos: –17 a+16 mmHg).
• Presión máxima durante la inyección de un anestésico local
a 1ml/min: 27,8±18,6 mmHg con una presión residual de
12±5,5 mmHg 1 minuto después de completar la
inyección.
• Presión máxima durante la inyección de un anestésico local a
0,5ml/min: 15,2±9,5 mmHg con una presión residual de
14,8±5,4 mmHg 1 minuto después de completar la inyección.
Como ya hemos mencionado, los niños pequeños toleran
bastante bien la anestesia epidural sin manifestar bradicardia ni
cambios notables en la presión arteria .
Indicaciones y contraindicaciones
La anestesia epidural está recomendada para todas las intervencio-
nes quirúrgicas abdominales, retroperitoneales, pélvicas y torácicas
mayores como la reparación del pectus excavatu y la
cirugía para la escoliosi preferiblemente con una técnica de
doble catéte La técnica se emplea también para cirugía cardíaca
en unas pocas institucione pero esta indicación es controver-
tida y la mayoría de los autores considera que está contraindicada
por la anticoagulación.
La altura vertebral a la que debería accederse al espacio epi-
dural es motivo de debate y depende tanto de la edad del paciente
como de la experiencia del anestesiólogo. Cuando se planea una
técnica de punción única para una cirugía infraumbilical, en la
mayoría de los casos suele elegirse una vía de abordaje caudal en los
lactantes y en los niños pequeños, y una vía lumbar en los pacientes
de más edad. Cuando se contempla la colocación de un catéter, es
preferible elegir un abordaje lumbar en todos los pacientes para
disminuir el riesgo de contaminación bacteriana por la proximidad
del ano, aunque este último punto es sumamente rar .
2300 Anestesia pediátrica V
Figura 71-5Bloqueo caudal. A, Inserción de la aguja en ángulos rectos con
respecto a la piel. 1, Cóccix; 2, membrana sacrococcígea. B, Redirección
cefálica de la aguja tras atravesar la membrana sacrococcígea.