Miller Anestesia

2303 / 2894

se toleraba bien y se corregía rápidamente con fluidoterapia intra-
venosa. Resultados similares, con un descenso simultáneo del flujo
sanguíneo cerebral, se mencionaron en lactantes que habían nacido
pretérmino y con una edad posconceptual de 41 semana
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones de la anestesia raquídea en los pacientes pediátri-
cos son limitadas. Una de ellas es la reparación de las hernias
inguinales en lactantes que habían nacido pretérmino y con una
edad desde la concepción menor de 60 semana , ya que son
propensos a desarrollar apnea postoperatoria después de una anes-
tesia general o incluso con una sedación suav Sin embargo,
incluso después de una anestesia raquídea pura, pueden aparecer
apneas postoperatorias (y también en el preoperatorio) y lo más
prudente es mantener ingresados a los lactantes de riesgo. Otras
indicaciones, aunque insuficientes, son la cirugía electiva sobre el
hemiabdomen inferior o la cirugía de la extremidad inferio
y en ocasiones para cirugía cardíaca o cateterismo cardíac
pero estas últimas indicaciones son motivo de debate.
Técnica
La técnica de la anestesia raquídea es la misma que la de la punción
lumbar. Puede llevarse a cabo con el paciente en decúbito lateral o
en sedestación.
En la actualidad, la tetracaína y la bupivacaína hiperbáricas
son los anestésicos locales de uso más comú . También puede
usarse bupivacaína isobáric . La ropivacaín y la levobupiva-
caín pueden convertirse en los anestésicos de referencia en un
futuro próximo, pero en la actualidad no está aprobado su uso para
la administración raquídea en los pacientes pediátricos. En la
se enumeran las dosis habituales para los lactantes y en
la para los niños.
Efectos adversos y complicaciones
La anestesia raquídea es difícil desde el punto de vista técnico en los
recién nacidos y los lactantes; el índice de fallos global varía del
10-25 La breve duración del bloqueo y la falta de analgesia
residual constituyen limitaciones importantes: a menudo se contem-
plan técnicas alternativas (anestesia caudal con el niño despierto) o
complementarias (bloqueo ilioinguinal o iliohipogástrico). La cefalea
pospunción dural en los niños menores de 8 años es rara, pero no
excepcional, y su incidencia puede aumentar al usar agujas con punta
de lápi . Todas las complicaciones mencionadas tras el bloqueo
epidural lumbar pueden aparecer después de una anestesia raquídea.
Bloqueos de conducción
de la extremidad superior
Consideraciones anatómicas
La inervación de la extremidad superior depende casi en exclusiva
del plexo braquial, formado por la unión de los ramos ventrales
desde el quinto nervio raquídeo cervical hasta los primeros torá-
cicos en el interior del espacio interescalénico. Al igual que en los
adultos, las fibras nerviosas del plexo braquial se redistribuyen en
primer lugar en tres troncos (dentro del espacio interescalénico), a
continuación en tres divisiones a la altura de la clavícula por debajo
de la cual transcurre, y luego en tres fascículos que rodean a la
arteria axilar antes de dividirse en los nervios terminales en la axila.
Debido a esta complicada redistribución de las fibras nerviosas, la
distribución de la anestesia varía considerablemente en función de
la altura a la que se inyecte el anestésico local.
La diferencia anatómica más importante entre los lactantes
y los adultos concierne a la porción superior del pulmón y la pleura
apical que penetra en el cuello, por encima del plano formado por
la clavícula y la primera costilla (apertura torácica superior). Los
vasos subclavios y la división inferior del plexo están impactados
en la pleura apical, con lo que cualquier vía de abordaje alrededor
de la subclavia puede plantear un riesgo de penetración pleural. El
concepto de vaina perineurovascular ha sido puesto en duda a
pesar de haber pruebas embriológicas y anatómicas sólidas, pero
recibió su confirmación adicional en un estudio radiológico re­
ciente, e incluso el volumen del «túnel axilar» podría medirse con
precisión (5,1-9,5ml en los adultos
Las imágenes ecográficas permiten localizar con precisión la
pleura parietal y los vasos subclavios y axilares, mejorando de este
modo la seguridad de las vías de abordaje supraclavicular y también
infraclavicular, siempre que la punta de la aguja de bloqueo pueda
visualizarse continuamente durante el procedimiento.
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones para los bloqueos del plexo braquial abarcan pro-
cedimientos de urgencia y programados de la extremidad superior
en niños conscientes o anestesiado Estos bloqueos son par-
ticularmente útiles para la cirugía ambulatoria y suscitan un grado
de satisfacción elevado en los pacientes. En primer lugar se consi-
deran los bloqueos axilares, especialmente cuando las lesiones
afectan al antebrazo y a la mano, ya que prácticamente están exentos
de complicaciones. Cada vez se están usando más las vías de abor-
daje paracoracoideas infraclaviculares gracias a la implantación
Anestesia regional en los niños 2303 71
Sección V
Anestesia pediátrica
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Tabla 71-10Dosis habituales de anestésicos locales para la anestesia
raquídea en recién nacidos y en lactantes pretérmino con una edad desde la
concepción menor de 60 semanas (hasta un peso de 5kg)
Anestésico local Dosis (mg/kg) Volumen (ml/kg) Duración (min)
Tetracaína 1% 0,4-1,0 0,04-0,1 60-75
Tetracaína 1% con
epinefrina
0,4-1,0 0,04-0,1 90-120
Bupivacaína 0,5%
isobárica o
hiperbárica
0,5-1,0 0,1-0,2 65-75
Levobupivacaína
al 0,5%
1,0 0,2 75-88
Ropivacaína
al 0,5%
1,08 0,22 51-68
Tabla 71-11Dosis habituales de los anestésicos locales para la anestesia
raquídea en los niños y los adolescentes
Anestésico local Dosis habitual(es)
Bupivacaína al 0,5% isobárica o
hiperbárica
5-15 kg: 0,4 mg/kg (0,08 ml/kg)
> 15 kg: 0,3 mg/kg (0,06 ml/kg)
Tetracaína al 0,5% isobárica o
hiperbárica
5-15 kg: 0,4 mg/kg (0,08 ml/kg)
> 15 kg: 0,3 mg/kg (0,06 ml/kg)
Levobupivacaína al 0,5% isobárica 5-15 kg: 0,4 mg/kg (0,08 ml/kg)
15-40 kg: 0,3 mg/kg (0,06 ml/kg)
> 40 kg: 0,25 mg/kg (0,05 ml/kg)
Ropivacaína al 0,5% isobárica 0,5 mg/kg (máx. 20 mg)