Miller Anestesia

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Bloqueos de conducción
de la extremidad inferior
Bloqueos nerviosos del plexo lumbar
Consideraciones anatómicas
El plexo lumbar está formado por la unión de los nervios raquídeos
L1-L5. Discurre en el interior de la sustancia del músculo psoas y
en un plano aponeurótico denominado compartimento del psoas,
al que se puede acceder por vía posterior a través del músculo
cuadrado lumbar. El plexo lumbar contribuye con cuatro nervios
a la extremidad inferior: nervios femoral, cutáneo lateral, obtura-
dor y genitofemoral. A su salida del músculo psoas, una porción
del trayecto de todos los nervios del plexo lumbar discurre por
debajo de la fascia ilíaca, que es la aponeurosis común que recubre
a los músculos psoas e ilíaco. Un volumen suficiente de anestésico
local inyectado en la superficie interna de esta fascia se distribuirá
por ella y alcanzará a estos nervios, logrando de este modo el
bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca.
La diferencia anatómica fundamental entre los niños y
los adultos hace referencia al menor tamaño de los troncos
nerviosos y a la distribución extensa del anestésico local a lo
largo de los planos aponeuróticos y de las vainas perineurales.
Aunque se trata de nervios grandes, y en especial el femoral, no
son muy ecogénicos (cuanto más joven sea el paciente menos
ecogénicos son) (v. , mientras que las aponeurosis (y
los vasos sanguíneos) sí lo son. Como consecuencia, es preciso
conocer detalladamente la anatomía, y en especial las relaciones
entre las aponeurosis musculares y los nervios, para evitar
errores de interpretación.
Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones
Indicaciones
Los bloqueos del nervio femoral y del compartimento de la fascia
ilíaca se practican a menudo, tanto en situaciones de urgencia
(fracturas de la diáfisis femoral) como en la cirugía programada
del muslo Los niños conscientes o con una sedación leve
toleran bastante bien las biopsias musculares cuando el procedi-
miento se realiza con un bloqueo de los nervios femoral y cutáneo
latera La colocación de un catéter permite proporcionar una
analgesia de larga duración después de un procedimiento quirúr-
gico en el fému como la contaminación bacteriana (pero no
la infección) puede aparecer hasta en un 57% de los casos a las 48
horas, no deben mantenerse más de dicho tiempo, y tanto la asepsia
en la técnica de inserción del catéter como en los cambios de apó-
sitos son de una importancia crucial.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones específicas para los bloqueos del nervio
femoral.
Complicaciones
Los bloqueos del compartimento del psoas pueden dar lugar a
traumatismos directos del contenido retroperitoneal (sobre todo
del riñón derecho) e intraperitoneal por una introducción inco-
rrecta de la aguja (demasiado cefálica para el riñón, demasiado
medial para los vasos abdominales). Además, la distribución acci-
dental hacia los espacios neuroaxiales, y en especial al espacio
subaracnoideo, puede provocar complicaciones graves y hasta
casos de muerte si no se consigue monitorizar y controlar adecua-
damente al paciente.
Como en cualquier bloqueo nervioso, puede empalarse el
nervi con la consiguiente neuropatía permanente (sumamente
inusual). Las caídas en el domicilio son sobre todo problemáticas
en los adulto , pero también pueden darse en los niños y ser
perjudiciales para ellos; debe insistirse en que el niño permanezca
en la cama.
Bloqueo directo del plexo lumbar (bloqueo
del compartimento del psoas)
El bloqueo del compartimento del psoas se realiza con el niño en
decúbito lateral, recostado sobre el lado no bloqueado. Las referen-
cias anatómicas son las cretas ilíacas, la espina ilíaca posterosupe-
rior homolateral y la apófisis espinosa de L5. Pueden usarse tres
puntos de punción
• El punto medio de una línea que une la espina ilíaca poste-
rosuperior con la apófisis espinosa de L5 (abordaje de
Chayen modificado
• Un punto localizado sobre la línea intercristal (línea de
Tuffier), entre 1-2 cm con el cruce con una línea perpendi-
cula trazada desde la espina ilíaca posterior (abordaje de
Winnie modificado).
• El punto localizado en la unión del tercio lateral con los dos
tercios mediales de una línea que se extiende desde las apó-
fisis espinosas de L4 hasta la espina ilíaca anterosuperior
homolateral.
Cualquiera que sea el punto utilizado, la aguja de bloqueo se
introduce perpendicular a la piel hasta que se provocan contrac-
ciones en el músculo cuádriceps homolateral. Debe evitarse la
orientación medial y una penetración excesiva de la aguja para no
provocar traumatismos del contenido abdominal y retroperitoneal
(sobre todo del riñón derecho).
Bloqueos del nervio femoral y del compartimento
de la fascia ilíaca
Bloqueo del nervio femoral
Los bloqueos del nervio femoral se realizan con el niño en decúbito
supino, preferiblemente con la pierna homolateral ligeramente
abducida. Las referencias anatómicas son el ligamento inguinal y
la arteria femoral. El punto de punción se localiza 0,5-1 cm por
debajo del ligamento inguinal (no del pliegue inguinal) y por fuera
de la arteria femoral ). La aguja de bloqueo se inserta
hacia atrás, perpendicular a la cara anterior del muslo o, sobre todo
cuando se va a colocar un catéter, con un ángulo de 45 grados en
dirección cefálica, apuntando hacia el ombligo, hasta lograr con-
tracciones en el músculo cuádriceps cuando se emplea neuroesti-
mulación .
2308 Anestesia pediátrica V
Figura 71-13Bloqueo directo del plexo lumbar. 1, Espina ilíaca
anterosuperior; 2, espina ilíaca posterosuperior; 3, punto de punción de
Chayen (ligeramente modificado); 4, punto de punción de Winnie (ligeramente
modificado); 5, punto de punción de Shuepfer.