Miller Anestesia

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pegada al borde medial de la base del metatarsiano hasta obser-
var que su punta empieza a sobresalir por la planta. A continua-
ción se inyectan 1-3ml de bupivacaína isobárica a una con­
centración del 0,25-0,5% o de ropivacaína al 0,2-0,5% mientras
se retira lentamente la aguja. Este mismo procedimiento se repite
en el borde lateral del mismo metatarsiano para bloquear el dedo
en cuestión.
La técnica transtecal, al igual que la descrita para los dedos
de la mano, puede trasladarse a la planta del pie, palpando la cabeza
del metatarsiano relevante e inyectando un volumen pequeño de
anestésico local en la vaina fibrosa que rodea a la vaina tendinosa
de los tendones flexores. No obstante, y salvo para el dedo gordo,
las referencias son más difíciles de identificar, y debido al grosor
de la planta del pie, la infiltración resulta técnicamente más difícil
y menos precisa.
Bloqueos de los nervios
que inervan al tronco
Bloqueo del nervio intercostal
Los nervios intercostales discurren a lo largo del borde inferior de
cada costilla dentro del espacio intercostal, un espacio triangular
con: 1) un borde medial formado por los músculos intercostal pos-
terior y los intercostales más internos, la aponeurosis endotorácica
y la pleura parietal; 2) un borde lateral formado por los músculos
intercostales internos y externos y por la membrana intercostal
(engrosamiento de la aponeurosis interna de los músculos intercos-
tales externos), y 3) una base formada por la costilla inferior. El
bloqueo del nervio intercostal se logra inyectando una solución
anestésica dentro del espacio intercostal y, si se infiltran varios espa-
cios intercostales adyacentes, puede obtenerse una analgesia intrao-
peratoria y postoperatoria adecuada para toracotomía , trasplante
hepático, drenaje pleural y tratamiento de fracturas costales.
Este procedimiento debe evitarse en presencia de deterioros
sanguíneos o del intercambio gaseoso, y para llevarlo a cabo es
preciso que todos los pacientes permanezcan en una unidad de
vigilancia intensiva por el peligro de que manifiesten neumotórax
tardíos; no es una técnica conveniente para cirugía ambulatoria.
La vía de abordaje más segura al espacio intercostal es a lo
largo de la línea axilar media con el niño en decúbito lateral, con
una aguja de Tuhoy del calibre 20-22 (las agujas intradérmicas no
son adecuadas) .
Es posible introducir un catéter en el espacio intercostal en
el centro de la zona que se quiere anestesiar para poder hacer rein-
yecciones; el catéter puede insertarse también intraoperatoriamente
bajo la visión directa del cirujan Sin embargo, la seguridad
de las técnicas continuas es cuestionable, ya que la absorción sisté-
mica del anestésico local es elevad . La distribución de un gran
volumen de solución anestésica puede alcanzar espacios intercos-
tales situados a distancia (incluso contralaterales), probablemente a
través del espacio paravertebral, proporcionando de este modo una
duración adecuada de la analgesia con una sola inyección en una
serie de niños. El anestésico también puede distribuirse hasta el
espacio epidural. Así pues, el paciente debe quedar ingresado en una
unidad de cuidados intensivos para monitorizar la función respira-
toria y descartar la aparición de neumotórax tardíos.
Bloqueo del espacio paravertebral torácico
La finalidad de esta técnica es acceder al espacio paravertebral
torácico y proporcionar anestesia torácica unilateral a lo largo de
varios dermatomas. La técnica es la misma que en los adultos
(v. cap. 42) .
Bloqueo paraumbilical y de la vaina
del recto
La técnica consiste en inyectar anestésico local en el interior de la
sustancia del músculo recto del abdomen a lo largo del trayecto del
ramo terminal del 10.° nervio intercostal, responsable de la iner-
vación sensitiva de la región periumbilical Está indi-
cado para cualquier cirugía en la región umbilical (especialmente
en las reparaciones de hernias umbilicales) y puede modificarse
para bloquear otros nervios intercostales toracoabdominales para
reparar hernias de la línea alba.
La ecografía es sumamente demostrativ Tanto la apo-
neurosis del recto como el peritoneo parietal son muy ecogénicos.
La sonda se coloca horizontalmente encima del ombligo, y la aguja
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 71-23Bloqueo del nervio intercostal. 1, La aguja se inserta formando un ángulo de 80 grados con la piel; 2, redirección caudal y dorsal de la aguja.