Miller Anestesia

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anestésica (de un total de 0,1ml/kg hasta un máximo de 5ml por
nervio) y posteriormente se va retirando la aguja hasta que se
obtenga de nuevo la estimulación del ramo anterior, y en ese
momento se inyecta la mitad restante de la solución.
La misma técnica puede realizarse con la ayuda del ecó-
grafo. La sonda se coloca debajo del tubérculo del pubis, con su
eje mayor paralelo al ligamento inguinal. Es fácil identificar la
aponeurosis del sartorio y de los aductores largo y corto. El ramo
anterior puede encontrarse fácilmente entre los aductores largo y
corto, mientras que el ramo posterior descansa entre los aductores
corto y mayor .
Bloqueos del nervio ciático
Consideraciones anatómicas
El plexo sacro proporciona inervación a la cara posterior de la
pierna; descansa en la cara anterior del músculo piriforme, por
detrás de la pared posterior de la cavidad pélvica, por lo que no
puede llegarse a él directamente con una aguja de bloqueo. Con-
tribuye con dos nervios a la extremidad inferior, el nervio cutáneo
femoral posterior y el nervio ciático. Este último es el nervio mixto
más grande del cuerpo. Está formado por dos nervios distintos, el
nervio peroneo común y el nervio tibial, que discurren por el
interior de la misma vaina perineural.
Indicaciones y contraindicaciones
Los bloqueos del nervio ciático se recomiendan para intervencio-
nes quirúrgicas en el pie y la pierna (a menudo se necesita un
bloqueo complementario del nervio safeno, ya que este nervio pro-
porciona la inervación cutánea de la cara interna de la pierna).
Dependiendo de la cirugía, el abordaje al nervio ciático se realizará
en la fosa poplítea o más proximalmente. Los bloqueos ciáticos no
tienen contraindicaciones concretas. Como sucede con otros blo-
queos nerviosos de la extremidad, los pacientes con riesgo de desa-
rrollar síndrome compartimental necesitan una monitorización
estrecha, así como la administración de soluciones diluidas para
evitar la aparición de bloqueo motor (v. antes).
Bloqueos proximales del nervio ciático
Se han descrito numerosas técnicas, con morbilidades diferentes.
Todas ellas proporcionan la misma distribución anestésica cuando
consiguen bloquear al nervio. Durante la planificación de un bloqueo
ciático proximal, el anestesiólogo debe tener en cuenta los puntos
siguientes: 1) morbilidad de la técnica; 2) posición del paciente; 3)
técnica empleada para localizar el nervio; 4) necesidad de colocación
de un catéter, y 5) experiencia del anestesiólogo con la técnica con-
creta. En la se enumeran las dosis habituales de anestési-
cos locales, y en la los regímenes habituales de inyecciones
repetidas y de infusiones continuas después de colocar un catéter.
Abordaje posterior
Es la técnica proximal clásica. El niño se coloca en decúbito lateral
apoyado sobre el lado sano. El punto de punción se localiza a mitad
de camino de una línea trazada entre el trocánter mayor del fémur
y el extremo caudal del cóccix ). La aguja se inserta per-
pendicularmente a la piel, en dirección medial y ventral, apuntando
hacia la tuberosidad isquiática, hasta provocar contracciones en la
pierna, en el pie, o en ambos. La ecografía no es fácil en esta zona
debido a la distancia desde la piel al nervio ciático.
Abordaje anterior a través del triángulo femoral
Esta vía de abordaje se desarrolló para poder bloquear el nervio
ciático en un paciente que debía mantener la posición de decúbito
supin Las referencias anatómicas son el ligamento inguinal y el
trocánter mayor del fémur. La localización del punto de punción
es bastante complicada y exige el trazado de dos líneas. El punto
de punción se sitúa en el cruce de ambas líneas ). Esta
técnica es la vía de abordaje más difícil y peligrosa hasta el nervio
ciático; pone en peligro las divisiones del nervio femoral, la vena
femoral y la arteria femoral. Debería constituir la última opción
cuando se contemple la necesidad de un bloqueo ciático.
Abordaje subglúteo
El niño se coloca en decúbito lateral con el lado sano abajo, el
muslo y la pierna inferiores flexionadas 90 grados y el muslo y la
pierna superiores extendidas. Las referencias anatómicas son la
tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur. En el punto
medio de la línea que une estas dos referencias se traza una línea
perpendicular, y el punto de punción se sitúa sobre esta línea a unos
2-4 cm en sentido caudal (v. . La aguja se introduce en
ángulos rectos a la piel en dirección al fémur, hasta lograr contrac-
ciones en el pie. La guía ecográfica puede usarse en lugar de la
neuroestimulación, o además de ell
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 71-17Bloqueo del nervio obturador: imagen ecográfica de la cara
anterior y medial del muslo.
Figura 71-18Bloqueo proximal del nervio ciático: abordajes posterior y
subglúteo. BCP, bloqueo ciático posterior; BCS, bloqueo ciático subglúteo;
BCS-E, bloqueo ciático subglúteo con ecografía; 1, trocánter mayor del fémur;
2, cóccix; 3, tuberosidad isquiática; 4, sonda.