Miller Anestesia

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Abordajes paracoracoideos
Los abordajes paracoracoideos son, hoy en día, las técnicas más
populares de bloqueo infraclavicular en los niños. La vía de abor-
daje medial es la técnica de referencia con neuroestimulación y la
de menor morbilidad. El punto de punción se sitúa en el extremo
caudal de la fosita deltoidopectoral, entre 1-2 cm (según la edad del
paciente) caudal y medial a la coracoides (v. ). Al abducir
el brazo 90 grados, en lugar de colocarlo pegado al costado, se
aproxima el plexo a la piel y se favorece la distribución circunfe-
rencial del anestésico loca La aguja se inserta perpendicular a
la piel hasta que se obtienen contracciones en los músculos de la
extremidad superior.
El abordaje paracoracoideo lateral suscita gran interés
cuando se dispone de una sonda ecográfica (v. . La técnica
puede realizarse con el brazo extendido y pegado al costado o
abducido 110 grados y con el codo flexionado 90 grado para
alejar la vaina neurovascular de la pleura parietal y aflojarla para
favorecer la distribución circunferencial del anestésico local. El
sitio de punción se sitúa 1-2 cm por debajo del borde inferior de la
clavícula, en una línea paralela al esternón trazada desde el borde
interno de la apófisis coracoide En ocasiones es preciso recolo-
car la aguja hasta lograr una distribución circunferencial completa;
una vez lograda se detiene la inyección. La técnica puede realizarse
con neuroestimulación, aunque no es segura si no se dispone de
una guía ecográfica simultánea por el riesgo de punción pleural.
Bloqueos cervicales del plexo braquial
Abordaje paraescalénico
El objetivo del abordaje paraescalénic es penetrar en el espacio
interescalénico, a cierta distancia de la pleura apical y de los grandes
vasos del cuello. El paciente se coloca en decúbito supino con el
brazo homolateral extendido a lo largo del costado y con una toalla
enrollada por debajo del cuello, con lo que se consigue estirar y
acercar a la superficie los troncos primarios del plexo braquial. Las
referencias anatómicas son el punto medio del borde superior de
la clavícula y la apófisis transversa de C6, que se localiza palpando
en la fosita interescalénica, justo por detrás del músculo esterno-
cleidomastoideo, a la altura del cartílago cricoides. La zona de
punción se identifica en la unión de los dos tercios superiores con
el tercio inferior de una línea que une la proyección cutánea de la
apófisis de C6 y el punto medio de la clavícula ).
A esta altura se puede introducir y fijar con garantías un
catéter en el espacio interescalénico; en la se describen
los regímenes de infusión habituales de anestésicos locales.
El índice de éxito para esta vía de abordaje es muy alto y con
buenos resultados en cuanto a seguridad. En ocasiones se logran blo-
queos incompletos del fascículo inferior (nervio cubital y ramo interno
del nervio mediano, o ambos) cuando se usa solamente neuroestimu-
lación. La morbilidad de esta técnica es prácticamente nul .
Abordaje posterior
Esta técnica fue descrita originariamente en pacientes adultos
(conscientes) en sedestación. Aunque todavía no se dispone de
datos en la población pediátrica, puede realizarse en niños aneste-
siados colocados en decúbito lateral, con la cabeza en posición
neutra para mantener fácilmente accesible a la palpación la cara
anterior del cuello.
Abordaje interescalénico
El objetivo de este abordaje es acceder al espacio interescalénico
en su extremo superior, cerca de la apófisis transversa de C6. El
niño se coloca en decúbito supino con los brazos extendidos a
ambos costados y con la cabeza girada ligeramente hacia el lado
contrario que se va a bloquear. Las referencias anatómicas son el
cartílago cricoides, el ramo anterior de la apófisis transversa de
C6 (tubérculo de Chassaignac) y la fosita interescalénica. El punto
de punción se sitúa en la proyección cutánea del tubérculo de
Chassaignac en la fosita interescalénica, justo por detrás del borde
externo del músculo esternocleidomastoideo. La aguja se intro-
duce con un ángulo de 80 grados (no perpendicularmente) con
respecto a la piel, es decir, dorsalmente y ligeramente caudal en
la dirección de la apófisis transversa de C6, hasta desencadenar
contracciones en la extremidad superior ). Esta técnica
no es muy popular en los niños debido a sus efectos adversos:
bloqueo del nervio frénico homolateral, peligro de lesiones vas-
culares (arteria y vena vertebral) y punción epidural o intradural
cervical accidental.
Las imágenes ecográficas mejoran la seguridad de esta vía
de abordaje al poner de relieve los grandes vasos del cuello, las
aponeurosis de los músculos escalenos y las raíces de C5-C7 del
plexo braquial Borgeat y cols describieron una modifi-
cación de la técnica en los adultos que puede usarse también en
los niños. La aguja de bloqueo se introduce en el mismo lugar
de punción, pero se orienta hacia fuera, apuntando hacia el
punto medio de la clavícula, hasta que se localiza uno de los
troncos primarios (en lugar de las raíces) del plexo braquial y se
desencadenan contracciones en el brazo. Puede colocarse un
catéter si se considerase necesario. En las
se detallan los anestésicos locales y los volúmenes que se inyec-
tan normalmente.
Vías de abordaje en la proximidad de la arteria subclavia
Los troncos del plexo braquial se agrupan en la porción inferior
del espacio interescalénico rodeando a la arteria subclavia. Es
posible acceder a ellos a través de diferentes vías de inserción, pero
todas ellas comienzan con la penetración del espacio interescalé-
nico ligeramente por encima de la primera costilla. Todas estas
técnicas son muy eficaces sobre la práctica totalidad de los ramos
del plexo braquial, pero son peligrosas en los niños, especialmente
en los lactantes, ya que la pleura apical sobrepasa la altura de la
clavícula en el cuello. Las imágenes ecográficas permiten identificar
con precisión la pleura, los vasos subclavios y los troncos nerviosos,
2306 Anestesia pediátrica V
Figura 71-10Abordaje paraescalénico al plexo braquial. 1, Músculo
esternocleidomastoideo; 2, proyección cutánea del tubérculo de
Chassaignac; 3, punto medio de la clavícula; 4, cartílago cricoides.