Miller Anestesia

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pacientes sometidos a anestesia general. En un estudio prospectivo
en 26 voluntarios (en los que sorprendentemente se obtuvo la
aprobación por parte del comité de ética), Biegeleisen trató delibe-
radamente de atravesar los troncos nerviosos axilares bajo guía
ecográfica. Se realizó un total de 72 inyecciones intraneurales deli-
beradas, evaluando a los pacientes después de la inyección y al cabo
de 6 meses. No se observaron defectos motores ni sensitivos.
Aunque el diseño del estudio puede ser cuestionable, los resultados
son interesantes, ya que demuestran que la inyección intraneural
podría no ser tan nociva como normalmente se creía, e incluso
podría ser inocua siempre que se hubiera realizado una inyección
intrafascicular (la cual provoca una resistencia intensa a la inyec-
ción y un dolor atroz). No obstante, las inyecciones intraneurales
deberían evitarse siempre que fuese posible, especialmente cuando
la imagen ecográfica fuese sugestiva (punta de la aguja dentro del
recorrido del nervio y aumento del diámetro del nervio cuando se
está inyectando una parte del anestésico local).
Bloqueos infraclaviculares torácicos
Los bloqueos infraclaviculares han recibido un interés considerable
durante los últimos años, especialmente tras el desarrollo de la guía
ecográfica. Intentan aproximarse a las divisiones (cerca de la claví-
cula) o a los fascículos (cerca o debajo de la apófisis coracoides) del
plexo braquial. Existen básicamente dos vías de abordaje: 1) medio-
clavicular y 2) paracoracoidea; ambas se realizan con el paciente en
decúbito supin A diferencia de lo que sucede en la vía axilar, es
bastante sencillo insertar y fijar con garantías un catéter. Pueden
usarse los mismos anestésicos locales que los utilizados para cual-
quier bloqueo de conducción periférico. En la se deta-
llan los volúmenes habituales de anestésicos locales en el caso de
punciones únicas y en la para regímenes de infusión.
Abordajes medioclaviculares
Se han descrito dos abordajes medioclaviculares, vertical y ante-
roexterno. El primero se realiza introduciendo la aguja de bloqueo
en ángulo recto con respecto a la piel, inmediatamente por debajo
del punto medio del borde inferior de la clavícula, hasta provocar
contracciones en la extremidad superior. Aunque se ha mencio-
nado esta técnica en pacientes pediátricos sin complicaciones
aparente el trayecto que sigue la aguja supone una amenaza
para la pleura apical y el pulmón, lo cual supone una contraindi-
cación para usarla en los niños.
La vía de abordaje medioclavicular anteroexterna puede
usarse con seguridad con los niños en decúbito supino con el brazo
homolateral pegado al costado. Las referencias anatómicas están
constituidas por la apófisis coracoides de la escápula, el borde infe-
rior de la clavícula y la fosita deltoidopectoral . La aguja
de bloqueo se introduce 1 cm por debajo del punto medio del borde
inferior de la clavícula, con un ángulo de 30-45 grados en dirección
dorsal y de 30 grados en dirección lateral, alineada con la fosita
deltoidopectoral en dirección a la axila. El objetivo es penetrar en
la vaina neurovascular entre 1-1,5 cm por dentro de la apófisis
coracoides de la escápula hasta obtener contracciones en el brazo,
el antebrazo o la mano. Puede introducirse un catéter a lo largo de
los troncos nerviosos, fijándolo posteriormente con garantías. La
guía ecográfica ayuda a localizar los vasos axilares y la pleura
parietal; la punta de la aguja debería colocarse preferiblemente por
detrás de la arteria para lograr una distribución circunferencial
buena del anestésico local.
Anestesia regional en los niños 2305 71
Sección V
Anestesia pediátrica
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Tabla 71-12Volúmenes recomendados de anestésicos locales para los bloqueos de la extremidad superior con punciones únicas y con neuroestimulación
según el peso del pacient
Peso del paciente
Bloqueo de conducción ≤10 kg 11-30 kg 31-60 kg >60 kg
Plexo braquial por encima de la clavícula 1 ml/kg 10 ml+0,5 ml/kg por encima de 10 kg 20 ml+0,25 ml/kg por encima de 30 kg 30 ml
Plexo braquial por debajo de la clavícula 0,5 ml/kg 5 ml+0,25 ml/kg por encima de 10 kg 10 ml+0,15 ml/kg por encima de 30 kg 15 ml
Cualquier tronco nervioso en el codo 0,2 ml/kg 0,15 ml/kg 0,15 ml 10 ml
Cualquier tronco nervioso en la muñeca 0,05 ml/kg 0,05 ml/kg 0,05 ml/kg 3-5 ml
*Los volúmenes pueden reducirse normalmente cuando se utiliza guía ecográfica.
Tabla 71-13Ritmos de infusión habituales de anestésicos locales con o sin
bolos de ropivacaína 0,2%, bupivacaína 0,125%, o levobupivacaína 0,15-0,2%
para bloqueos nerviosos periféricos continuos
Técnicas Bloqueos de plexos y
de nervios proximales*
Bloqueos axilares y
poplíteos
Ritmo de infusión 0,2 ml/kg/h hasta 10 ml/h 0,1 ml/kg/h hasta 5 ml/h
Dosis bolo 0,2 ml/kg hasta 5 ml 0,1 ml/kg/h hasta 3 ml/h
Dosis bolo máximas
por hora
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*Incluyendo a los abordajes supraclavicular y coracoideo del plexo braquial, el
bloqueo del nervio femoral, el bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca y los
abordajes proximales al nervio ciático.
A partir de datos del autor.
Figura 71-9Abordajes infraclaviculares al plexo braquial. AMC, abordaje
medioclavicular; APL, abordaje paracoracoideo lateral; APM, abordaje
paracoracoideo medial; 1, sonda de ultrasonidos; 2, apófisis coracoides de la
escápula; 3, punto medio de la clavícula.