Miller Anestesia

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Cuando se necesita un bloqueo sensitivo de dermatomas torá-
cicos altos, la vía de abordaje más fiable es un bloqueo epidural
torácico, para el cual se necesita experiencia, ya que puede dañarse la
médula espinal. Cuando el anestesiólogo no suele realizar bloqueos
epidurales torácicos en lactantes, algunos autores recomiendan una
vía de abordaje caudal con introducción del catéter en dirección cefá-
lica hasta una distancia que puede alcanzar la altura torácic . Esta
técnica, no obstante, requiere experiencia y también suerte: el catéter
se coloca en un lugar erróneo en casi el 30% de los casos, incluso en
manos experta y pueden producirse complicaciones graves
(p. ej., traumatismos medulares o vasculares durante la inserción,
contaminación bacteriana, roturas o bucles del catéter alrededor de
una raíz nerviosa durante los intentos de retirada del catéter
Entre las contraindicaciones específicas para la anestesia epi-
dural están las malformaciones graves de la columna y la médula
(no la espina bífida oculta), lesiones o tumores intramedulares y,
para la mayoría de los autores, el síndrome de la médula anclada.
En la mayor parte de los casos debería evitarse la anestesia epidural
en los niños con antecedentes de hidrocefalia, hipertensión intra-
craneal, epilepsia inestable o disminución de la distensibilidad
intracraneal, pero estos trastornos no constituyen contraindicacio-
nes absolutas, según el context Además, la cirugía previa de la
columna suele dificultar o imposibilitar, desde el punto de vista
técnico, la realización de una anestesia epidural (y también intra-
dural), pero no constituyen contraindicaciones a menos que haya
lesiones subyacentes de la médula espinal.
Técnicas
Anestesia epidural lumbar
La vía de abordaje normal al espacio epidural lumbar en los pacien-
tes anestesiados se realiza a través de la línea media, por debajo del
espacio L2-L3, que representa el límite inferior del cono medular.
En los casos de anomalías de las apófisis espinosas o de deformi-
dades vertebrales puede utilizarse una vía de abordaje paramedial.
El niño se coloca en decúbito lateral con el lado a operar en declive
y la columna arqueada para agrandar los espacios entre las apófisis
espinosas ). En los pacientes conscientes puede usarse una
posición en sedestación.
La elección del medio para la técnica de pérdida de resisten-
cia (PDR) ha sido motivo de un intenso debate en el pasado. El
medio más fiable en los lactantes es el gas (aire, o preferiblemente
CO2), mientras que en los niños mayores de 8-10 años, el suero
salino es tan fiable como en los adultos.
La distancia desde la piel hasta el espacio epidural guarda
relación con la edad y el tamaño del paciente (v. , pero
1mm/kg es una aproximación útil entre los 6 meses y los 10 años
de edad. Las sondas ecográficas permiten medir con precisión la
distancia desde la piel hasta el ligamento amarillo (v. .
Cuando la punta de la aguja ha penetrado en el espacio
epidural se desconecta la jeringa de la técnica de PDR y no debería
refluir por la aguja ningún líquido biológico (sangre o LCR). El
paso siguiente consiste en inyectar el anestésico local lentamente,
bien a través de la aguja epidural o bien por el catéter. Puede
apreciarse el desplazamiento progresivo de la duramadre ali-
neando la sonda de ecografía con la línea de las apófisis espinosas
durante la inyección en los lactantes menores de 2 año . Los
catéteres no deberían insertarse más allá de 3 cm para intentar que
no hagan bucles o nudos, para que no se lateralice el bloqueo o
para evitar migraciones erráticas. La tunelización de los catéteres
disminuye la incidencia de extracciones accidentales y de conta-
minación bacterian Los catéteres que se inserten a grandes
distancias deben controlarse de la misma forma que los catéteres
caudales.
El volumen de la solución anestésica depende de la altura de
la analgesia necesaria para completar la cirugía; para bloquear 1
neurómero se necesita aproximadamente 0,1ml por año de eda
Los volúmenes que suelen inyectarse habitualmente oscilan entre
0,5-1ml/kg (hasta 20ml), y el límite superior del bloqueo varía
entre T9 y T6 en más del 80% de los pacientes.
Los bloqueos epidurales con punción única son adecuados
para numerosas intervenciones quirúrgicas pediátricas, especial-
mente cuando se administran conjuntamente adyuvantes como
clonidina (1-2mg/kg), ketamina sin conservantes (0,25-0,5mg/kg)
y en los casos apropiados, morfina (30mg/kg). En las intervencio-
nes de cirugía mayor con dolores postoperatorios de larga duración
es preciso colocar un catéter epidural para infundir anestésicos
locales .
La analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA)
puede ser una alternativa interesante en los niños maduros que
comprenden el concepto de analgesia controlada por el paciente y
que están dispuestos a usarla. En un estudio prospectivo de 128
niños mayores de 5 años se mencionaba un índice de éxitos del
90,1%; el 6,1% de los niños detuvo la PCEA por la aparición de
efectos secundarios y solamente un 3,8% por una analgesia inade-
cuad El anestésico local era bupivacaína al 0,0625% o al 0,125%,
con fentanilo (2-10 mg/ml); el ritmo de infusión de base era menor
o igual a 0,2ml/kg/h, permitiéndose bolos de 1-3ml cada 15-30
minutos con una dosis máxima de bupivacaína de 0,4mg/kg/h.
En otro estudio prospectivo con 58 niños (límites de edad:
7-12 años) que iban a someterse a una cirugía ortopédica de la
extremidad inferior se comparó una infusión epidural continua de
ropivacaína al 0,2% (0,2ml/kg/h) con una PCEA con un ritmo de
infusión de base de 1,6ml/h y bolos de 2ml (intervalo de cierre de
10 minutos) de la misma solución. Las puntuaciones del dolor
fueron excelentes e idénticas en ambos grupos, pero los niños del
grupo con PCEA necesitaron la mitad de dosis de ropivacaína
horaria comparado con el grupo con infusión continu
Anestesia epidural sacra
Gracias a la osificación incompleta del sacro hasta los primeros
años de la edad adulta, puede accederse al espacio epidural sacro
en los niños desde atrás, a través del espacio S2-S3. Este espacio se
identifica palpando 0,5-1 cm por debajo de la línea que une a las
dos apófisis espinosas ilíacas posterosuperiore aunque pueden
utilizarse otros espacios sacro El procedimiento es el mismo
que para el abordaje lumbar. Como las apófisis espinosas sacras
están atróficas, la aguja de Tuhoy puede orientarse en dirección
cefálica, o preferiblemente caudal, para contactar la duramadre con
la porción convexa de la punta de la aguja, reduciendo de este
modo el peligro de punción dural accidental. Debe prestarse aten-
ción a la íntima proximidad de la piel con el espacio epidural
comparado con los abordajes lumbares (v. . Puede inser-
tarse un catéter, si se juzgase conveniente (empleando la misma
técnica que la usada para colocar un catéter epidural lumbar), para
proporcionar analgesia postoperatoria de larga duración.
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 71-6Bloqueo epidural. 1, Vía de abordaje torácica (línea media);
2, vía de abordaje lumbar (línea media); 3, línea de abordaje intervertebral sacra.