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Anestesia regional en los niños
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Sección V
Anestesia pediátrica
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persistente de la columna, lo cual es una gran ventaja durante el
período pediátrico (aparte de la ausencia de osteofitos).
Laxitud de inserción de las aponeurosis y fluidez
de la grasa epidural
Las aponeurosis y las vainas perineurovasculares están unidas laxa-
mente a las estructuras subyacentes (p. ej., nervios, músculos, ten-
dones, vasos). Esto permite que los anestésicos locales se distribuyan
ampliamente, logrando bloqueos nerviosos de gran calidad, inde-
pendientemente de cuál sea la técnica empleada, y en ocasiones, la
distribución de la solución hasta nervios o espacios anatómicos
situados a distancia.
La grasa epidural es muy fluida en los lactantes y los niños
pequeños (de hasta 6-7 años de edad). Esta fluidez, combinada con
la laxitud de inserción de las vainas que rodean a las raíces raquí-
deas favorece una fuga consistente de los anestésicos locales inyec-
tados en el interior del espacio epidural; por este motivo, se
necesitan volúmenes de anestésicos locales epidurales comparati-
vamente menores (hasta 1,25ml/kg) para alcanzar la altura del
bloqueo anestésico deseada.
Percepción del dolor
El dolor somático es una experiencia sensitiva subjetiva que
procede de lamezcla de tres componentes fundamentale
s 4,5: afectivo,
sensitivo-discriminativo y cognitivo. El componente afectivo se
conduce a través de las fibras C amielínicas (es decir, el dolor
«lento» o dolor «verdadero»). Da lugar a reflejos de protección
como reacciones autónomas, contracción muscular y rigidez. Las
fibras C son completamente funcionales desde las primeras fases
de la vida fetal en adelante.
Las conexiones entre las fibras C y las neuronas del asta
posterior no están maduras antes de la segunda semana de vida
posnatal. No obstante, las estimulaciones nociceptivas transmitidas
al asta posterior por fibras C desencadenan respuestas de larga
duració
n 6,7, debido probablemente a la amplia despolarización de
las neuronas circundantes en respuesta a la producción de grandes
cantidades de sustancia P. Conforme disminuye el número de
receptores en relación a la sustancia P durante las dos primeras
semanas de vida, desaparece de forma progresiva esta respuesta
exagerada de los recién nacidos a la estimulación nociceptiva. Al
mismo tiempo, se van desarrollando las vías del control inhibitorio,
inmaduras en el momento del nacimiento.
Los procedimientos dolorosos durante el período neonatal
modifican las respuestas frente al dolor durante la lactancia y la
infanci
a 8, según la etapa de desarrollo del lactante (a término frente
a pretérmino) y su experiencia acumulada con el dolor. Los recién
nacidos a término reaccionan con una reactividad mayor frente a
procedimientos dolorosos repetidos, mientras que la respuesta en
los pretérmino está amortiguada. Cuando se administran analgé-
sicos (anestésicos locales u opiáceos) antes de procedimientos
dolorosos, los lactantes manifiestan menos signos de dolor con
dicho procedimiento y una disminución de la magnitud de los
cambios a largo plazo en la conducta frente al dolo
r 8.
Una de las mayores dificultades es la de valorar, y a veces iden-
tificar, el dolor en los niños por la incapacidad de los pequeños para
comunicarse con su cuidador y expresar con precisión su ansiedad y
malestar. El dolor pediátrico ha recibido una gran atención durante
las dos últimas décadas, y se han elaborado escalas de dolor por edades
fiables para evaluar su intensidad y la eficacia de su tratamiento.
Farmacología de los anestésicos locales
y otros aditivos
Existen dos factores que influyen en las propiedades farmacológicas
de los medicamentos en los niños: 1) la inmadurez de algunas vías
enzimáticas y su sustitución por otras vías bioquímicas, y 2) el
aumento progresivo en el área de superficie corporal que acompaña
al proceso de crecimiento. Las prescripciones de fármacos, al igual
que sucede en la dosificación para los adultos, se calculan en función
del área de superficie corporal (o en una proporción simple
) 9 .No
obstante, no resulta fácil calcular esta área y, en la práctica, las dosis
se calculan en función del peso corporal, por lo que se necesita una
adaptación constante a medida que va creciendo el niño; no es
inusual que se produzcan errores de dosificación.
Anestésicos locales
Las propiedades químicas y los mecanismos de acción de los anes-
tésicos locales se describen con detalle en otros capítulos de este
libro (v. cap. 20); básicamente, son las mismas durante el período
pediátrico y solamente puede haber diferencias notables en cuanto
a las propiedades farmacocinéticas, y en especial en los recién
nacidos y los lactante
s 10 .Fijación local
Esquemáticamente, y comparada con los adultos, la fijación local
está disminuida en los lactantes y la distribución aumentada, sobre
todo en el interior del espacio epidural porque la grasa epidural es
más fluida y menos densamente comprimida. Las consecuencias
principales son: 1) una latencia más breve; 2) una distribución
Figura 71-1
Imagen ecográfica de la porción caudal de la columna en un
lactante de 3 semanas.
A,
Proyección de eje largo.
B,
Proyección de eje corto
(ecotomografía transversal).