2286 / 2894
2286
Anestesia pediátrica
V
Tabla 71-1
Peculiaridades anatómicas y fisiológicas durante el período pediátrico que pueden influir en la selección o la realización de bloqueos regionales
Peculiaridades (principalmente lactantes) Consecuencias y riesgos específicos
Implicaciones para la anestesia regional
Finalización más baja de la médula espinal
Aumento del riesgo de traumatismos directos de la
médula espinal
Evitar abordajes epidurales por encima de L3 siempre
que sea posible
Proyección más baja del saco dural
Aumento del riesgo de punción inadvertida de la
duramadre
Comprobar que refluye líquido cefalorraquídeo,
incluido el abordaje caudal
Abogar por abordajes bajos al espacio epidural
Retraso de la mielinización de las fibras
nerviosas
Facilidad de penetración intraneural de los
anestésicos locales
La latencia se acorta y los anestésicos locales diluidos
son tan eficaces como los anestésicos más
concentrados en los adultos
Estructura cartilaginosa de los huesos y las
vértebras
Menor resistencia a la penetración con agujas afiladas
Riesgo de traumatismo directo y de contaminación
bacteriana de los núcleos de osificación que
comprometen el crecimiento óseo/articular posterior
Evitar las agujas finas y afiladas; utilizar en su lugar
agujas cortas y de bisel corto
No forzar excesivamente con la aguja; en caso de
apreciar resistencia, no intente profundizar la aguja
Falta de fusión de las vértebras sacras
Persistencia de los espacios intervertebrales sacros Los abordajes epidurales sacros intervertebrales
pueden realizarse durante toda la infancia
Retraso del desarrollo de las curvaturas de
la columna
Lordosis cervical (3-6 meses)
Lordosis lumbar (8-9 meses)
Antes de los 6 meses de edad puede usarse la misma
orientación de la aguja epidural, cualquiera que sea
la altura vertebral; a partir de dicha edad, adaptar la
orientación de la aguja a las flexuras vertebrales
Variación del eje del cóccix y ausencia de
crecimiento del hiato sacro
Hiato sacro comparativamente menor con la edad La identificación del hiato sacro va haciéndose más
difícil por encima de los 6-8 años (aumenta la tasa de
fracasos de la anestesia caudal)
Retraso de la osificación y del crecimiento
de las crestas ilíacas
La línea de Tuffier, que une las espinas ilíacas
anterosuperiores, cruza la columna a la altura de
L5, o más abajo en los lactantes
Esta línea pasa por encima del interespacio L5-S1, en
lugar de hacerlo por el espacio entre L4-L5
Mayor fluidez de la grasa epidural
Aumento de la difusión de los anestésicos locales
hasta los 6-7 años de edad
Puede lograrse un bloqueo excelente con anestesia
caudal hasta los 6-7 años de edad
Laxitud de inserción de las vainas y
aponeurosis a las estructuras
subyacentes
Distribución aumentada a lo largo de los trayectos
nerviosos con riesgo de penetración en espacios
anatómicos a distancia y de bloqueo de nervios
situados a distancia
Se necesitan volúmenes mayores de anestésicos
locales para los bloqueos epidurales por las fugas a
lo largo de las raíces nerviosas vertebrales
Se necesitan volúmenes menores de anestésicos
locales para lograr bloqueos periféricos excelentes
Inmadurez enzimática
Metabolismo más lento de los anestésicos locales
(suele compensarse con otras vías enzimáticas)
Aumento del tiempo medio de residencia y de la
semivida, con lo que es característica la acumulación
(especialmente después de inyecciones repetidas y
de infusiones continuas de la solución anestésica)
Aumento de líquidos extracelulares
Aumento del volumen de distribución y del tiempo
medio de residencia corporal de los anestésicos
locales (y de la mayoría de los fármacos)
Disminución de la Cmax después de una inyección única,
pero acumulación con dosis repetidas o continuas
Contenido de proteínas plasmáticas bajo
(HSA y AAG)
Unión competitiva en receptores de HAS
Capacidad de unión limitada del anestésico local por
AAG, con lo que aumenta la concentración
plasmática de la fracción libre
Aumento de la fracción libre no unida a proteínas de
todos los anestésicos locales; mayor riesgo de
toxicidad sistémica
Aumento del gasto cardíaco y de la
frecuencia cardíaca
Aumento del flujo sanguíneo regional, con lo que
disminuye la absorción de los anestésicos locales
hacia la circulación general
Aumento de la absorción sistémica de los anestésicos
locales (disminución de la Tmax y duración del
bloqueo más breve)
Mayor eficacia de la epinefrina: la vasoconstricción
disminuye la absorción (y por tanto la toxicidad) y
prolonga la duración del bloqueo
Inmadurez simpática, disminución de la
adaptación autónoma del corazón,
lechos vasculares más pequeños en las
extremidades inferiores
Estabilidad hemodinámica durante los bloqueos
neuroaxiales
Es innecesaria la precarga de fluidos y la administración
de fármacos vasoactivos
Retraso de la adquisición del esquema
corporal y de la conceptualización,
ansiedad
Incapacidad de los pacientes para localizar áreas
corporales concretas
Concepto de parestesia incomprensible
Dificultades de colaboración
La identificación de nervios y espacios exige la
aplicación de técnicas de localización independientes
de la colaboración del paciente
En la mayoría de los pacientes se requiere una
sedación intensa o anestesia general (especialmente
cuando se prevé una técnica «peligrosa», para evitar
las consecuencias nocivas de las crisis de pánico en
fases críticas de la realización del bloqueo)
AAG, glucloproteína
a
1
ácida; Cmax, concentración plasmática máxima; HSA, albúmina sérica humana; Tmax, tiempo hasta alcanzar la Cmax.