Miller Anestesia

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donar no sólo el quirófano, sino también la unidad de recupera-
ción postanestésica (URPA) menos de 2 horas después de haberse
sometido a una anestesia epidural o caudal; esto es, antes de alcan-
zar la concentración plasmática máxima.
La levobupivacaína muestra un perfil farmacocinético
similar. Después de la inyección caudal de 2mg/kg de levobupiva-
caína en lactantes menores de 2 años, la Cmax oscilaba entre 0,41-
0,42mg/ml (0,91±0,40 mg/ml), un valor superior a la Cmax
mencionada tras la inyección caudal de la misma dosis de bupiva-
caína racémic Los valores de Tmax también estaban retrasados
(50min frente a 30min) en los lactantes menores de 3 mese
debido a la disminución del aclaramiento plasmático.
En el caso de inyecciones repetidas, la dosis epidural debería
reducirse para mantener los valores de Cmax dentro de los mismos
límites que los alcanzados con la inyección única. Para la segunda
inyección:
• Disminuir la dosis a un tercio de la dosis inicial y no inyec-
tar hasta que hayan transcurrido, al menos, 30 minutos
(lidocaína, mepivacaína, prilocaína) o 45 minutos (bupiva-
caína levobupivacaína, ropivacaína) desde la primera inyec-
ción; o
• Inyectar la mitad de la dosis inicial, pero al cabo de 60
minutos (lidocaína, mepivacaína, prilocaína) o 90 minutos
(bupivacaína, levobupivacaína, ropivacaína) después de la
primera inyección.
En caso de que se necesiten nuevas reinyecciones, la dosis
debería disminuirse hasta la mitad de la segunda dosis (es decir,
un sexto de la dosis inicial), respetando el mismo intervalo de
tiempo que para la segunda inyección.
La finalidad de las infusiones continuas es lograr una con-
centración mantenida estable durante las 24 horas del postopera-
torio. Este objetivo se alcanza fácilmente con ritmos de infusión de
unos 0,3mg/kg/h de bupivacaína y levobupivacaína o de 0,4mg/
kg/h de ropivacaína. Los ritmos de infusión deben rebajarse en los
lactante ; no deberían superar los 0,2mg/kg/h con bupivacaína
(o dosis equipotentes de otros anestésicos locales) en los lactantes
de menos de 4 meses y 0,25mg/kg/h en adelante.
Los lactantes menores de 4 meses (y en ocasiones hasta los
9 meses) pueden manifestar toxicidad sistémica, incluso con estos
ritmos de infusión «seguros» de bupivacaína racémica, porque no
se ha alcanzado la concentración plasmática de equilibrio, incluso
a las 48 horas. En este grupo de edad se prefiere levobupivacaín
o ropivacaín en lugar de bupivacaína racémica, ya que se alcan-
zan concentraciones de meseta estables a partir de las primeras 24
horas y en adelante.
Absorción desde otros puntos de inyección.La absor-
ción de los anestésicos locales depositados a lo largo de las mucosas
está aumentada en los lactantes. Durante mucho tiempo se ha
contraindicado la anestesia tópica de las mucosas en este grupo de
edad. Sin embargo, la técnica puede emplearse con garantías adop-
tando ciertas precauciones: selección de parches transmucosos
específicos o pulverizadores con lidocaína diluid sabiendo
que la lidocaína por vía tópica exagera la laringomalaci
Después de la aplicación cutánea de la crema EMLA, las
concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan 4 horas más
tarde y se mantienen baja : menos de 200ng/ml para lidocaína y
menos de 131ng/ml para prilocaína, incluso en lactantes menores
de 6 meses.
La absorción de los anestésicos locales desde bloqueos com-
partimentales (p. ej., fascia ilíaca, umbilical, ilioinguinal, pudendo)
sigue la misma curva bifásica que en el espacio epidura . Como
la superficie de absorción es amplia, la inyección de soluciones de
anestésicos locales muy concentradas da lugar a valores máximos
de concentración plasmática altos, y en ocasiones potencialmente
tóxicos, especialmente con ropivacaína al 0,5 , mientras que las
soluciones más diluidas generan concentraciones plasmáticas bas-
tante bajas.
La absorción desde bloqueos de conducción periféricos
sigue también una curva bifásica similar con valores de Cmax y
Tmax distintos en función del anestésico local, la presencia de
epinefrina y el lugar de inyección: cuanto más distal es la inyección
más lento es el proceso de absorción (como en los adultos).
Extracción pulmonar .Una vez que alcanzan el torrente
sanguíneo venoso y sufren la unión a proteínas plasmáticas y el
almacenamiento eritrocitario, las aminoamidas llegan a las cavida-
des cardíacas derechas y a continuación pasan a la circulación
pulmonar, desde la cual son extraídas por el pulmón; su concen-
tración plasmática en las venas pulmonares, y posteriormente en
la circulación arterial sistémica (especialmente en las arterias coro-
narias y cerebrales), está constantemente disminuida. Así pues, la
extracción pulmonar representa una protección transitoria contra
la toxicidad sistémica. Sin embargo, ciertos procesos médicos
suprimen este efecto protector. Algunos fármacos, como el propra-
nolol, disminuyen la extracción pulmonar con consecuencias clí-
nicas. Además, los niños con cortocircuitos de derecha a izquierda
manifiestan un aumento considerable de la concentración plasmá-
tica arterial de los anestésicos locales como consecuencia de la
derivación pulmonar: pueden desarrollar toxicidad sistémica,
incluso con dosis pequeñas de anestésicos locale
Volumen de distribución . Después de la inyección intra-
venosa (i.v.), el volumen de distribución en estado de equilibrio
(Vdss) es de 1-2 l/kg para todas las aminoamidas ). Tras
la administración en otros puntos aumenta la distribución calcu-
lada, en ocasiones considerablemente, debido al «efecto flip-flop»
o bioestable, y en especial para los anestésicos locales de larga
duración. En los lactantes y en los recién nacidos, el volumen de
distribución de todos los anestésicos locales es mayor que en los
adultos, ya que el contenido de líquido extracelular es mayor
, con lo cual se produce: 1) un descenso significativo
en la concentración plasmática máxima de todos los anestésicos
locales, disminuyendo por tanto el peligro de toxicidad sistémica
tras una dosis única, y 2) una acumulación con las reinyecciones,
con lo que aumenta la concentración y la semivida de eliminación,
a la vez que disminuye el aclaramiento.
Extracción hepática y aclaramiento de aminoamidas.
Los anestésicos locales de acción corta sufren una extracción hepá-
tica elevada (proporción de 0,65-0,75 para la lidocaína), que
depende sobre todo del flujo sanguíneo hepático y en poca medida
de su concentración plasmática. Los datos pediátricos para levobu-
pivacaína son limitados. Después de una inyección única, el acla-
ramiento de levobupivacaína aumenta durante los primeros meses
de vida, pero durante la infusión continua (incluso con levobupi-
vacaína al 0,625%) tiende a disminuir casi en la misma medida que
con bupivacaína racémica, y las concentraciones plasmáticas no
alcanzan un valor de meset
Transferencia placentaria .La extracción placentaria
en las mujeres embarazadas puede influir de forma constante en la
distribución tisular de los anestésicos locales. La unión a proteínas
influye sobre la transferencia placentaria: la proporción de concen-
tración entre la sangre venosa umbilical y la sangre arterial materna
es de alrededor de 0,73 para la lidocaína, 0,85 para la prilocaína,
pero solamente de 0,32 para la bupivacaín La quiralidad puede
tener cierta importancia también, al menos en el caso de la bupi-
vacaína, ya que la transferencia placentaria de dextrobupivacaína
supera a la de la levobupivacaína, pero sólo con soluciones que
contienen epinefrin
La mayoría de los aminoésteres sufre una hidrólisis plasmática
tan rápida que la transferencia placentaria carece de importancia.
Anestesia regional en los niños 2289 71
Sección V
Anestesia pediátrica
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