Miller Anestesia

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de la guía ecográfica: la técnica es sencilla y proporciona un bloqueo
completo de la extremidad superior; resulta más sencillo colocar
un catéter y es más cómoda que la técnica a la altura de la axila;
también resulta más sencilla la inmovilización del catéter y su
protección contra extracciones accidentales.
Los bloqueos supraclaviculares se recomiendan cuando la
lesión se localiza en la porción proximal del brazo, incluido el codo,
o cuando es preciso colocar el torniquete en dicha zona. Los abor-
dajes perisubclavios no deberían utilizarse en los lactantes por la
proximidad de la pleura apical, inclusive con la ayuda de la ecogra-
fía. Por último, las técnicas más seguras son la paraescalénica y la
interescalénica modificada (la punta de la aguja se sitúa práctica-
mente en el mismo lugar dentro del espacio interescalénico con
ambas técnicas).
Los bloqueos nerviosos distales se realizan como comple-
mentos de otros bloqueos cuando la distribución de la anestesia es
incompleta después de un bloqueo más proximal o para lesiones
distales (cirugía para un solo dedo).
Bloqueos del plexo braquial por debajo
de la clavícula
Bloqueos axilares
El bloqueo axilar es la vía de abordaje más común hasta el plexo
braquial en los pacientes pediátricos con la finalidad de contactar
con los fascículos y los nervios terminales del plexo en la axila. El
niño se coloca en decúbito supin con el brazo homolateral en
supinación y abducción de 90 grados. En función de la técnica
empleada para identificar la posición de los nervios se provocan
contracciones musculares (con neuroestimulación) en el antebrazo
y la mano, o se visualiza la punta de la aguja a lo largo de la arteria
axilar, cerca de uno de los tres fascículos principales (preferible-
mente en el posterior), y a menudo cerca de la apófisis coracoides
de la escápula.
Una variante más útil de esta técnica es el abordaje transco-
racobraquia La aguja de bloqueo se introduce hacia atrás, desde
la zona en la que el músculo coracobraquial se cruza con el borde
inferior del músculo pectoral mayor ). La aguja se intro-
duce hacia atrás, hacia el borde interno del húmero, a través de la
porción superior y externa del músculo coracobraquial (en cuyo
interior discurre el nervio musculocutáneo).
El nervio musculocutáneo es el primero que suele detectarse
mediante neuroestimulación (se bloqueará preferiblemente al
retirar la aguja); la aguja se profundiza más hasta cruzar la vaina
perineurovascula y desencadena contracciones en los músculos
de la mano y el antebrazo. A esta altura, los fascículos se han divi-
dido en los nervios terminales y, por lo general, el nervio mediano
es el primero en encontrarse; a continuación se inyecta el anesté-
sico local y se va retirando la aguja, a la vez que se inyecta un
volumen pequeño (0,1ml/kg hasta 5ml) cerca del nervio muscu-
locutáneo. No hay ninguna necesidad de intentar localizar cada
nervio y de realizar inyecciones múltiple
Cuando se emplea la guía ecográfica, la sonda de alta frecuen-
cia se coloca perpendicular al eje mayor del brazo («eje corto» [SA]).
La aguja puede visualizarse durante todo el procedimiento a medida
que va progresando en el plano del haz de ultrasonidos (SAX-IP,
«eje corto en plano») ); su punta puede localizarse con
precisión cerca de cada uno de los tres nervios principales y, al ir
retirando la aguja, cerca del nervio musculocutáneo. Existe la posi-
bilidad de introducir un catéter en la vaina neurovascular axilar para
realizar una infusión continua, pero resulta difícil inmovilizarlo a
esta altura y, por lo general, suele preferirse otra vía de abordaje
cuando se contempla la posibilidad de una infusión continua.
Los anestésicos locales se eligen en función de la duración
obligatoria y la intensidad del bloqueo sensitivo (v. anteriormente).
El volumen de anestésico inyectado tiene una importancia crucial
y depende de la técnica empleada para localizar los nervios. Con
la neuroestimulación no se obtiene información acerca de la dis-
tribución circunferencial alrededor de los troncos nerviosos; por
este motivo, los volúmenes recomendados se basan en la probabi-
lidad de obtener un bloqueo completo. Estos volúmenes se enume-
ran en la para las punciones únicas, y en la
para las infusiones continuas. Con las técnicas de guía ecográfica
puede apreciarse con claridad la distribución circunferencial de los
anestésicos locales y una vez obtenido un «donut» completo alre-
dedor del tronco nervioso deseado no hay necesidad de inyectar
volúmenes adicionales de la solución anestésica.
Los bloqueos axilares son muy seguros. La punción arterial
accidental es el incidente o accidente más indeseable y puede dar lugar
a una insuficiencia vascular transitoria o a un hematoma compresivo.
La inyección intraneural es la complicación más temida.
Normalmente se pensaba que era la causa principal de las lesiones
nerviosas permanentes, y no se detectaban en la mayoría de los
2304 Anestesia pediátrica V
Figura 71-7Vías de abordaje axilares al plexo braquial. AC, abordaje clásico;
TCA, abordaje transcoracobraquial; 1, músculo pectoral mayor; 2, arteria
axilar; 3, músculo coracobraquial.
Figura 71-8Bloqueo axilar con guía ecográfica (vía de abordaje
transcoracobraquial).