Miller Anestesia

2310 / 2894

Otros bloqueos nerviosos del plexo lumbar
Bloqueo del nervio safeno
Los bloqueos del nervio safeno se realizan para complementar los
bloqueos ciáticos con cantidades pequeñas de anestésicos locales.
Dado que el nervio safeno es 100% sensitivo, no puede identificarse
mediante neuroestimulación. Se han descrito muchos procedi-
mientos para bloquearlo, pero en todos ellos el índice de fallos es
elevado (30% o mayor). La ecografía, aunque todavía no se ha
evaluado en su justa medida para este tipo de bloqueos, puede ser
una técnica prometedora.
La vía de abordaje clásica se realiza a la altura de la rodilla
con el paciente en decúbito supino. En primer lugar se identifican
el borde anterior de la cabeza medial del músculo gemelo y la
tuberosidad tibial. A continuación se dibuja una línea en un ángulo
de 45 grados con la línea intercondílea, desde la tuberosidad tibial
hasta el borde anterior del músculo gemelo. La técnica consiste en
inyectar el anestésico local por vía subcutánea a lo largo de esta
línea. Es una técnica muy sencilla y prácticamente exenta de com-
plicaciones, aunque su índice de fracasos es bastante elevado.
El bloqueo de los nervios safeno y vasto medial aporta la
ventaja de la proximidad de estos dos nervios en el interior del
canal aductor en la porción superior del muslo. El nervio del vasto
medial, al ser un nervio mixto, puede localizarse fácilmente con la
ayuda de un neuroestimulador, de modo que la inyección del anes-
tésico local bloqueará simultáneamente los dos nervios. Las refe-
rencias anatómicas son la arteria femoral, el ligamento inguinal y
el borde superior del músculo sartorio ( . Una aguja
aislada pequeña de bisel corto se introduce perpendicular a la piel,
0,5 cm por fuera de la arteria femoral e inmediatamente por encima
del sartorio, hasta generar contracciones en el músculo vasto
interno o medial. La inyección de 0,1-0,2ml/kg de anestésico local
basta para bloquear los dos nervios y lograr una analgesia completa
de la cara interna de la pierna y el pie.
La finalidad de la vía de abordaje a través del músculo sar-
torio es infiltrar la almohadilla grasa localizada entre la cara interna
del músculo sartorio y el tendón del aductor mayor. El punto de
punción se sitúa a la altura del borde superior de la rótula, en la
cara interna del músculo sartorio que se localiza mediante palpa-
ción. La aguja de bloqueo se inserta en dirección medial y ligera-
mente posterior con un ángulo de 45 grados hacia abajo, en la
dirección del cóndilo femoral interno, hasta percibir una pérdida
de resistencia cuando se atraviesa la almohadilla grasa subsartorial
(a través de la cual discurre el nervio safeno). La vía de abordaje
paravenosa, descrita originariamente como una técnica de infiltra-
ción «a ciegas» a ambos lados de la vena safena en la porción
superior de la cara interna de la pierna, puede mejorarse conside-
rablemente con la ayuda de la ecografía, ya que es bastante sencillo
localizar la vena safena. La inserción de la aguja a lo largo del eje
mayor de la sonda (SAX-IP) permite visualizar claramente la pro-
gresión de la aguja hacia la vena y la distribución circunferencial
del anestésico local.
Bloqueo del nervio cutáneo lateral
Es raro que en los niños se realice un bloqueo específico del nervio
cutáneo lateral; su indicación principal es como técnica comple-
mentaria del bloqueo femoral. Puede usarse la guía ecográfica.
Bloqueo del nervio obturador
Este procedimiento se lleva a cabo con el niño en decúbito supino
y con el muslo ligeramente abducido y rotado hacia fuera (si fuese
posible). Las referencias anatómicas son la fosita entre el tendón
del músculo aductor largo y el borde medial del músculo pectíneo.
El punto de punción se sitúa en dicha fosita, a la altura del trocánter
mayor del fémur.
Con la ayuda del neuroestimulador, la aguja se inserta
siguiendo un trayecto anteroposterior estricto hasta lograr con-
tracciones en los músculos aductores largo y corto (estimulación
de la división anterior del nervio obturador). A continuación se
profundiza la aguja 1-2 cm más hasta lograr contracciones en el
aductor mayor (ramo posterior). Se inyecta la mitad de la solución
2310 Anestesia pediátrica V
Tabla 71-14Volúmenes recomendados de anestésicos locales para bloqueos de la extremidad inferior mediante punción única con neuroestimulació
Bloqueo de conducción ≤10 kg 11-30 kg 31-60 kg >60 kg
Plexo lumbar (compartimento del psoas) 1 ml/kg 10 ml+0,5 ml/kg por encima de 10 kg 20 ml 20 ml
Femoral 0,5 ml/kg 5 ml+0,35 ml/kg por encima de 10 kg 12 ml+0,3 ml/kg por encima de 30 kg 25 ml
Fascia ilíaca 1 ml/kg 10 ml+0,5 ml/kg por encima de 10 kg 20 ml+0,25 ml/kg por encima de 30 kg 30 ml
Ciático proximal 1 ml/kg 10 ml+0,5 ml/kg por encima de 10 kg 20 ml+0,3 ml/kg por encima de 30 kg 30 ml
Ciático en la fosa poplítea 0,3 ml/kg 3 ml+0,2 ml/kg por encima de 10 kg 6 ml+0,5 ml/kg 12,5 ml
*Normalmente, los volúmenes pueden reducirse utilizando ecografía.
Figura 71-16Bloqueo de los nervios safeno y vasto medial. 1, Nervio
femoral; 2, arteria femoral; 3, músculo sartorio; 4, nervio safeno; 5, nervio
motor para el músculo sartorio; 6, músculo vasto interno.