Miller Anestesia

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Una técnica de inyección única puede bloquear con segu-
ridad y fiabilidad, y de una sola vez, los tres nervios relevantes, ya
que éstos se localizan en el mismo plano aponeurótico cerca del
anillo inguinal subcutáneo formado por la aponeurosis del
músculo oblicuo externo. Las referencias anatómicas son el om­
bligo, la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) homolateral y el
punto medio del ligamento inguinal. La línea entre el ombligo y
la EIAS se divide en cuatro partes iguales; el punto de punción se
sitúa en la unión del cuarto externo con los tres cuartos internos
. El índice de éxito de esta técnica es muy elevado y su
morbilidad sumamente baja. Se han descrito varias complicacio-
nes con técnicas que trataban de localizar el nervio ilioinguinal
cerca de la EIAS. A esta altura, los músculos abdominales parie-
tales están adelgazados y fibrosos. Es difícil percibir pérdidas de
resistencia características, incluso con la ayuda de la ecografía, y
pueden interpretarse erróneamente; la aguja puede penetrar en el
abdomen y dañar las asas intestinale Además, la aponeuro-
sis transversa se continúa con la fascia ilíaca; por dicho motivo,
puede que el anestésico se distribuya en la superficie interna de la
fascia ilíaca y dar lugar a un bloqueo femora . Estos efectos
adversos y complicaciones no se observan con la técnica descrita
en esta sección.
Bloqueo del nervio pudendo
El nervio pudendo proporciona inervación sensitiva y motora a
la cavidad pelviana y a su contenido, incluidos los órganos geni-
tales externos. El bloqueo completo del nervio pudendo propor-
ciona analgesia para cualquier intervención quirúrgica en esta
zona (cirugía del pene, cirugía genitourinaria por debajo de la
vejiga, cirugía anorrectal) y puede lograrse fácilmente inyec-
tando anestésico local en el espacio isquioanal (fosa isquiorrec-
tal). Los niños se colocan en decúbito supino con las rodillas
flexionadas y las plantas de los pies pegadas, como si fuera a
hacerse un sondaje vesical en las niñas (lactantes y niñas peque-
ñas) o bien en posición de litotomía (adolescentes). Las referen-
cias anatómicas son las dos tuberosidades isquiáticas y el ano
). La distribución de la anestesia depende del volumen
inyectado. Con 0,1ml/kg (hasta 5ml), la anestesia suele limitarse
al nervio perineal que inerva a la porción posterior del escroto
(este procedimiento es suficiente para complementar un bloqueo
de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico o genitofemoral
cuando es preciso hacer una incisión en el sacro). Con 0,3-0,4ml/
kg en cada lado (hasta 15ml) se bloquean todas las divisiones
del nervio pudendo, proporcionando de este modo una analge-
sia completa del periné, incluyendo el bloqueo del nervio dorsal
del pene.
Como el nervio pudendo es un nervio mixto, puede usarse
un neuroestimulador para localizarlo con más precisión si se con-
siderase convenient En los adultos se ha utilizado la guía eco-
gráfica, pero sólo en la mitad de los casos era posible identificarlo.
Como este nervio se acompaña de una arteria terminal (arteria
pudenda), solamente deben inyectarse anestésicos locales sin
epinefrina.
Bloqueo del pene
El pene está inervado sobre todo por sus dos nervios dorsales, que
son ramos terminales del nervio pudendo. También tiene contri-
buciones de: 1) el nervio ilioinguinal y el ramo genital del nervio
genitofemoral que inervan a la porción proximal del pene, y 2) el
nervio perineal, otro ramo terminal del nervio pudendo, que inerva
a la línea media de la cara dorsal, y a veces al frenillo .
Con la ecografía es posible verificar que se ha atravesado la
aponeurosis de Scarp
Este bloqueo es sencillo y su curva de aprendizaje es
particularmente breve La morbilidad es sumamente baja
(prácticamente nula cuando se utiliza solamente un anestésico
local sin epinefrina), pero se han mencionado complicaciones
después de haber intentado bloquear los nervios mediante infil-
tración por debajo de la aponeurosis de Buck en la cara dorsal
del pen
Un anillo subcutáneo de anestésico local en la base del pene
puede proporcionar una analgesia satisfactoria, pero se necesitan
cantidades relativamente grandes del fármaco (2mg/kg de bupiva-
caína), y en el 20% de los pacientes no se logra una analgesia
adecuad La anestesia tópica se ha recomendado para la meato-
tomía uretral e incluso para las circuncisiones en los recién naci-
do pero la calidad de la analgesia es menor que la obtenida con
bloqueos del pene «verdaderos .
Anestesia regional en los niños 2315 71
Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 71-27Bloqueo de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.
1, Ombligo; 2, cresta ilíaca anterior; 3, espina del pubis.
Figura 71-28Bloqueo de los nervios perineal y pudendo. 1, Tuberosidad
isquiática; 2, ano.