Miller Anestesia

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Bloqueos de los nervios responsables
de la inervación sensitiva de la cara
La inervación sensitiva de la cara procede fundamentalmente del
quinto par craneal (nervio trigémino). En los niños, los anestesió-
logos solamente bloquean normalmente tres ramos terminales, ya
sea para cirugía urgente (laceraciones cutáneas) o para cirugía
electiva (reparación de labio leporino/paladar hendido, resección
de lesiones cutáneas). Todavía no se ha aplicado la ecografía, pero
la técnica puede ser útil en algunos pacientes. Estos bloqueos tienen
un índice de fracaso bajo y son muy seguros, siempre que no se
intente atravesar el agujero por el que sale el nervio relevante
(riesgo de lesión nerviosa). Hay dos complicaciones que pueden
verse con muy poca frecuencia: hematomas en el punto de punción
e inyección intravascular (pero el volumen inyectado es muy
pequeño, por lo que la toxicidad sistémica es muy improbable).
Bloqueo de los nervios supraorbitario y supratroclear
Los nervios supraorbitario y supratroclear son los dos ramos ter-
minales del nervio frontal (V1), responsables de la inervación del
párpado superior, la frente y el cuero cabelludo. Entre las indica-
ciones para el bloqueo de estos nervios están la craneotomía frontal,
la resección de lesiones cutáneas de las cejas y de la porción medial
de la frente, y la colocación de derivaciones ventroperitoneales
frontales o un reservorio de Ommay El procedimiento con-
siste en una infiltración subcutánea por debajo de la ceja. Las
referencias anatómicas son la ceja y el agujero supraorbitario, que
se localiza palpando el reborde orbitario superior, en su intersec-
ción con una línea vertical que pasa por encima de la pupila cen-
trada homolateral. El punto de punción se localiza en el punto
medio del reborde orbitario ( ). Se introduce una aguja
intradérmica (calibres 25, 27 o 30) en dirección medial hacia el
agujero supraorbitario, donde se inyecta 1-1,5ml de anestésico
local (lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25%, con o sin epinefrina).
A continuación se retira la aguja y se ejerce una presión firme sobre
la piel que recubre el agujero supraorbitario para favorecer la dis-
tribución del fármaco y evitar que se formen hematomas.
Bloqueo del nervio infraorbitario
El nervio infraorbitario es un ramo terminal del nervio maxilar
(V2). Sale por el agujero infraorbitario y se divide en cuatro ramos
subcutáneos terminales (nervios nasales interno y externo, nervio
palpebral inferior y nervio labial superior) responsables de la iner-
vación de la nariz, el párpado inferior y el labio superior.
Los bloqueos del nervio infraorbitario están indicados para
la cirugía del labio leporin , laceraciones del labio superio
cirugía endoscópica de los senos, cirugía del tabique nasal e hipo-
fisectomía transesfenoidal. El procedimiento está contraindicado
en caso de traumatismos faciales con fractura y desplazamiento del
suelo orbitario, lo que impide localizar el agujero infraorbitario y
aumenta los riesgos de neuropatías (adicionales).
La técnica percutánea consiste en insertar una aguja intra-
dérmica en el cruce de la línea vertical que pasa sobre la pupila
centrada homolateral con la línea perpendicular que pasa justo por
debajo de las narina . La aguja se dirige en dirección cefálica hacia
el borde inferior del agujero infraorbitario (sin penetrar dentro del
agujero) hasta contactar con el hueso (v. ). A continuación
se inyecta el anestésico siguiendo las normas de seguridad habitua-
les. Después se masajea suavemente la piel que recubre el agujero
infraorbitario para favorecer la difusión homogénea del fármaco.
Ambos abordajes proporcionan una analgesia excelente del
párpado inferior, el maxilar, el paladar y la narina homolateral. Deben
realizarse en ambos lados para lograr una analgesia intraoperatoria
y postoperatoria excelente para la reparación del labio leporino.
Bloqueo del nervio mentoniano
El nervio mentoniano es el ramo terminal del nervio mandibular
(V3) y es el responsable de la inervación del labio inferior y de la
barbilla. Las indicaciones principales de los bloqueos del nervio
mentoniano son la cirugía sobre los incisivos inferiores y los
caninos; los bloqueos bilaterales permiten realizar procedimientos
en el labio inferior sin dolor. La referencia anatómica es el agujero
mentoniano, que se localiza mediante palpación sobre la línea que
pasa sobre la pupila centrada homolateral. De nuevo pueden
emplearse dos vías de abordaje.
En el abordaje intrabucal se localizan el incisivo inferior y el
primer premolar después de girar el labio inferior hacia fuera. La
aguja intradérmica se inserta en el surco gingival, hacia el agujero
mentoniano, sobre la que el anestesiólogo mantiene su dedo índice.
Cuando la punta de la aguja está cerca del agujero se inyectan
lentamente 1-2ml de la solución anestésica, después de haber com-
probado que la aspiración ha sido negativa. Posteriormente se
masajea suavemente la piel que recubre el agujero mentoniano para
favorecer la difusión homogénea del fármaco.
En la vía de abordaje percutánea, la aguja intradérmica se
introduce un poco por debajo de la proyección cutánea del agujero
mentoniano y se dirige hacia su borde inferior (v. . A
continuación se inyecta el fármaco, tal y como se ha descrito, y se
masajea suavemente la zona infiltrada.
Otros bloqueos
En los adultos se realizan a menudo otros bloqueos de conducción
de los nervios responsables de las inervación de la cabeza, mientras
que en los niños suelen limitarse ocasionalmente para laceraciones
amplias del cuero cabelludo (bloqueos del cuero cabelludo), cirugía
Anestesia regional en los niños 2317 71
Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 71-31Bloqueo de los nervios responsables de la inervación de la
cara: supraorbitario, infraorbitario y mentoniano. 1, Bloqueo del nervio
supratroclear; 2, nervio oftálmico; 3, nervio maxilar; 4, ganglio del trigémino
(conocido también como ganglio de Gasser o semilunar); 5, nervio
mandibular; 6, bloqueo del nervio mentoniano; 7, bloqueo del nervio
infraorbitario; 8, bloqueo del nervio supraorbitario.