Miller Anestesia

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La anestesia epidural sacra constituye una alternativa a la
anestesia caudal, ya sea en los lactantes cuando la presencia de
lesiones cutáneas contraindica una vía de abordaje caudal, o en los
niños mayores de 6-7 años, en los que la anestesia caudal resulta
más difícil y menos fiable. Se administran los mismos volúmenes
y dosis de anestésicos locales que para la anestesia caudal. Puede
usarse la imagen ecográfica para evaluar con precisión la distancia
desde la piel hasta el espacio epidural y, sobre todo en los lactantes,
para visualizar la progresión de la aguja y del catéter y la distribu-
ción del anestésico local.
Anestesia epidural torácica
Los bloqueos epidurales torácicos están indicados para cirugías
mayores que necesitan una analgesia prolongada, requiriendo de
este modo la colocación de un catéter epidural que permita inyec-
ciones repetidas o la infusión continua de anestésico local. No son
técnicas que se realicen a menudo en los niños, ya que las indicacio-
nes se limitan a la cirugía torácica y abdominal alta, y existe el temor
de que se dañe la médula espinal. En los niños menores de 1 año, el
procedimiento es similar al que se realiza en el abordaje lumbar,
insertando la aguja perpendicular a la línea de las apófisis espinosas,
ya que la columna muestra una sola flexura, especialmente cuando
se arquea. A medida que el paciente crece y se desarrolla flexura, la
técnica va pareciéndose cada vez más a los abordajes torácicos en
los adultos, orientando cefálicamente la aguja de Tuhoy hasta 45 grados con respecto a la piel. En su lugar puede usarse una vía de
abordaje paramedial, aunque rara vez se necesita en los niños.
En los lactantes, la ecografía permite visualizar la durama-
dre, la progresión de la aguja de Tuhoy y, en muchos casos, la
progresión y la posición final de la punta del catéter epidura
Anestesia epidural cervical
No hay indicaciones quirúrgicas para el bloqueo epidural cervical
en los niños. En contadas ocasiones puede contemplarse la técnica
en pacientes con dolor crónico o para prevenir el dolor del miembro
fantasma antes de la amputación del brazo a la altura de la escápula
(osteosarcoma del húmero), la cual se realiza casi exclusivamente
en los adolescentes. El procedimiento del bloqueo es el mismo que
en los adultos.
Efectos adversos y complicaciones específicas
Las complicaciones específicas son las mismas que las descritas en
los adultos, pero con una incidencia y una repercusión menore
Anestesia intradural (raquídea)
Anatomía y fisiología
La médula espinal y el saco dural en los lactantes menores de 1 año
finalizan a una altura más baja que en pacientes de más edad (v.
anteriormente «Anestesia caudal»). Además, el volumen del LCR
varía considerablemente en función de la edad del paciente, desde
más de 10ml/kg en los recién nacidos, pasando por 4ml/kg en
lactantes de menos de 15 kg, hasta 3ml/kg en los niños, y de 1,5 a
2ml/kg en los adolescentes y los adultos. La distribución raquídea
y cerebral del LCR varía también con la edad. La mitad del volumen
del LCR se localiza en el interior del espacio subaracnoideo raquí-
deo, frente al 25% en los adultos. Esto conlleva una serie de conse-
cuencias farmacocinéticas considerables y explica por qué se
necesitan dosis mayores de anestésicos locales para la anestesia
intradural en los lactantes y los niños pequeños.
La presión hidrostática del LCR es menor en los lactantes en
decúbito dorsa y disminuye aúnmás durante la anestesia general.
La progresión de la aguja durante la realización del bloqueo debe
ser lenta para detectar el reflujo del LCR antes de que la aguja
avance más.
Los niños mayores de 5 años se comportan como los adultos
después de una anestesia raquídea, mientras que los más jóvenes
permanecen hemodinámicamente estables, sin una hipotensión
notable ni bradicardi incluso en los casos de malformaciones
cardíaca Sin embargo, se mencionó un descenso en la presión
arterial media durante los 10 primeros minutos después de la
inyección de 0,8mg/kg de bupivacaína al 0,5% en lactantes de
1,5-5 meses de vid Este descenso estaba limitado en el tiempo,
2302 Anestesia pediátrica V
Tabla 71-9Dosis habituales y regímenes de infusión para la anestesia epidural en los pacientes pediátricos
Fármaco Dosis inicial Infusión continua (dosis máxima) Inyecciones repetidas
Bupivacaína,
levobupivacaína
Solución: 0,25% con 5m g/ml de epinefrina
(1/200.000)
Dosis:
<20 kg: 0,75 ml/kg
20-40 kg: 8-10 ml (o 0,1 ml/año/número de
metámeras)
>40 kg: igual que para los adultos
<4 meses: 0,2 mg/kg/h (0,15 ml/kg/h de
una solución al 0,125% o 0,3 ml/kg/h de
una solución al 0,0625%)
4-18 meses: 0,25 mg/kg/h (0,2 ml/kg/h de
una solución al 0,125% o 0,4 ml/kg/h de
una solución al 0,0625%)
>18 meses: 0,3-0,375 mg/kg/h (0,3 ml/kg/h
de una solución al 0,125% o 0,6 ml/kg/h
de una solución al 0,0625%
0,1-0,3 ml/kg cada 6-12 h de una solución
0,25% o 0,125% (según las puntuaciones
del dolor)
Ropivacaína Solución: 0,2%
Dosis: mismo régimen en ml/kg que para la
bupivacaína (v. arriba)
Mismos ritmos de infusión en función de la
edad en mg/kg/h que para la bupivacaína
(concentración habitual de ropivacaína:
0,1, 0,15 o 0,2%)
No infundir más de 36 horas en lactantes
<3 meses
0,1-0,3 ml/kg cada 6-12 h de una solución
0,15% o 0,2% (según las puntuaciones del
dolor)
Adyuvantes Evitar en lactantes <6 meses
Fentanilo (1-2 mg/kg) o sufentanilo
(0,1-0,6 mg/kg) o clonidina (1-2mg/kg)
Elegir solamente un aditivo:
Fentanilo: 1-2 m g/ml
Sufentanilo: 0,25-0,5 m g/ml
Morfina: 10 m g/ml
Hidromorfina: 1-3 mg/ml
Clonidina 0,3 a 1 m g/ml de solución
Morfina (sin conservantes): 25-30 mg/kg
cada 8 h