Miller Anestesia

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Valoración del bloqueo
La calidad y la extensión de la analgesia deben evaluarse después de
cada bloqueo y antes de practicar la incisión quirúrgica. Sin embargo,
esta evaluación es complicada, incluso enniños conscientes. La técnica
de valoración sensitiva más fiable consiste en pellizcar suavemente la
piel, especialmente con los niños en un plano anestésico superficial.
En el postoperatorio, esta evaluación debería ser comparativa (zonas
bloqueadas frente a zonas no bloqueadas) y para ello, el niño debería
haber establecido una relación de confianza con su cuidador, no
debería ver lo que hace y no debería estar influenciado ni por su
cuidador ni por su familia. Se ha demostrado la validez de la elec-
troestimulación mediante neuroestimuladores a diferentes umbrales
de intensidad en voluntarios sanos, pero los datos disponibles en los
niños son limitados. La temperatura de la piel no representa un dato
fiable, ni tampoco es de utilidad clínica si la dilatación refleja de las
pupilas de 0,2mm es sensible a la pérdida de analgesi
Prevención de demandas medicolegales irrelevantes
Siempre que le sucede algo extraño a un paciente después de un
procedimiento regional, el primer incriminado es el bloqueo rea-
lizado, aunque en un análisis más detallado rara vez es la causa de
las consecuencias o de las lesiones alegadas. Para minimizar las
demandas medicolegales irrelevantes deben seguirse las recomen-
daciones de la siempre que sea posible.
Monitorización postoperatoria en la sala
de recuperación
Después de una anestesia combinada, regional y general, todos los
niños deben ser trasladados a una URPA, donde se comprobará la
estabilidad de los parámetros respiratorios y hemodinámicos como
si se tratase de una anestesia general. Además del tratamiento pos-
tanestésico estándar, es preciso realizar evaluaciones repetidas de
la zona anestesiada. En caso de bloqueo motor, que debería evitarse
siempre que fuese posible, es importante verificar que su distribu-
ción se corresponde con la zona inervada por el nervio bloqueado.
El bloqueo motor plantea una situación estresante: los niños (y sus
padres) necesitan ser tranquilizados, repitiéndoles las veces que sea
preciso que se trata de una situación transitoria. Debe comprobarse
detalladamente y con regularidad la posición del paciente para
evitar que haya puntos de presión. Las zonas anestesiadas deben
estar protegidas también de posibles comportamientos inadecua-
dos del paciente, de su imprudencia o de los intentos por quitarse
los apósitos. Debe tenerse siempre presente la posibilidad de que
se desarrolle un síndrome compartimental, evaluando repetida-
mente la situación hemodinámica de la extremidad de interés y la
calidad de la analgesia.
La retención urinaria puede ser preocupante después de los
bloqueos neuroaxiales. No obstante, en muchas instituciones no se
exige una micción voluntaria antes de dar de alta al niño. En los
lactantes y en los niños con discapacidades podría ser prudente
mantenerlos en la URPA hasta que hayan orinado o bien comprobar
el contenido vesical conuna sonda ecográfica, especialmente después
de una reparación de hipospadias, ya que la incidencia de retención
urinaria es mayor de lo habitual en este tipo de intervencione
Los adultos operados con anestesia regional no son ingre-
sados en ocasiones en la sala de recuperación. En el caso de los
niños, incluso aunque no se haya administrado medicación
sedante, lo más aconsejable es dejarlos ingresados: una monitori-
zación adecuada y una vigilancia experta mejoran la recuperación
en caso de que aparezcan incidentes postoperatorios inmediato
Especialmente después de procedimientos breves, el cese brusco
de la estimulación externa puede enmascarar ciertos efectos adver-
sos compensados (especialmente hemodinámicos y respiratorios)
que no tendrían consecuencias nocivas si se detectan con celeri-
dad. Además, y como ya hemos detallado, la ropivacaína, y en
menor medida la levobupivacaína, tienen Tmax más prolongadas
(de hasta 2 horas) y una Cmax mayor en los lactantes; por dicho
motivo, y tras procedimientos quirúrgicos breves, estos pacientes
pueden abandonar el quirófano antes de que se hayan alcanzado
las concentraciones plasmáticas máximas de anestésicos locales. La
actitud más segura es mantenerlos monitorizados en la URPA
hasta que hayan transcurrido 2 horas después del bloqueo.
Criterios para el alta después
de procedimientos de punción única
El alta desde la URPA depende de los mismos criterios que tras
una anestesia general (adaptación pediátrica de la puntuación de
Aldrete o método de puntuación específico vigente en la institu-
ción relevante); en ausencia de bloqueo motor, los niños suelen ser
dados de alta al cabo de 30 minutos. En otros casos, el alta depende
del comportamiento del niño. Es obligatorio que se haya restable-
cido parcialmente la función motora, incluso en niños tranquilos
con familias atentas. Los niños bulliciosos no deben ser dados de
alta antes de que se haya restablecido por completo la función
motora; además, pueden usarse apósitos de protección (incluidas
férulas) para evitar que se lesionen la extremidad operada.
La persistencia del bloqueo motor no supone una contrain-
dicación para el alta precoz a menos que el entorno familiar no sea
el más adecuado. La medicación analgésica debe prescribirse siste-
máticamente, administrándola según un horario establecido de
antemano para evitar que reaparezca un dolor intenso en el domi-
cilio, cuando ha dejado de tener efecto el bloqueo sensitiv
2298 Anestesia pediátrica V
Tabla 71-8Recomendaciones de seguridad básicas para cualquier tipo de
anestesia local o regional con la finalidad de evitar demandas medicolegales
irrelevantes
1. Evaluar cuidadosamente el estado físico del paciente y solicitar
pruebas complementarias de laboratorio, radiográficas, o cualquier
otra exploración que pueda resultar de utilidad
2. Elegir la técnica menos peligrosa para cada bloqueo en concreto
3. Explicar detalladamente la estrategia anestésica programada,
comentando los efectos beneficiosos y los potencialmente nocivos,
incluso en las situaciones urgentes
4. Explicar la posibilidad de fracaso del bloqueo y el procedimiento
sustitutivo que se aplicará en dicho contexto
5. Obtener el consentimiento por escrito para la asistencia anestésica
6. Vigilar al paciente de la misma forma y con la misma monitorización
que la recomendada para el mismo procedimiento quirúrgico bajo
anestesia general
7. Rellenar la gráfica de anestesia detallando los procedimientos de
monitorización, las constantes vitales, las técnicas y las dosis
empleadas, y los efectos adversos, si los hubiera
8. Tratar todas las complicaciones y proporcionar las explicaciones
pertinentes en el momento oportuno
9. Trasladar a todos los pacientes pediátricos a la URPA especificando una
monitorización adecuada de las constantes vitales y evaluaciones
repetidas de la extensión y la calidad del bloqueo; los datos deben
especificarse en la grafica postanestésica, y el alta sólo debería firmarse
una vez que se hayan logrado signos objetivos de recuperación
10. Mantener hospitalizados, al menos durante la primera noche, a todos
los pacientes a los que se les haya administrado morfina epidural o
intradural en unidades en las que puede monitorizarse de forma
regular o continua la función respiratoria (horaria durante las 6
primeras horas y luego cada 2 horas)