Miller Anestesia

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que en los pacientes de más edad, por lo que se necesita un ecógrafo
en condiciones y conocimientos excelentes de la anatomía para
identificar correctamente el nervio relevante ).
En ocasiones se utilizan otras técnicas de localización, sobre
todo con fines educativos. La penetración en el espacio epidural
puede detectarsemediante undispositivo acústico. Puede emplearse
la electroestimulación para localizar la posición de la punta de la
aguja o del catéter en el interior de los espacios epidural o suba-
racnoide La «prueba del silbido» (inyección de aire en el
espacio epidural a través del hiato sacro) y la búsqueda de pares-
tesias son técnicas del pasado que deberían dejar de usarse.
Elección de la solución anestésica
Los requisitos para elegir un anestésico local no son exactamente
los mismos en los niños que en los adultos, ya que las técnicas
regionales se emplean sobre todo con fines analgésicos más que
anestésicos. Los factores a tener en cuenta son: 1) la zona y la
importancia de la cirugía, 2) la duración prevista del dolor posto-
peratorio intenso, y 3) el ingreso hospitalario o el alta precoz. En
la se indican las dosis habituales.
La lidocaína y la mepivacaína son los anestésicos de elección
para la cirugía ambulatoria. Para infusiones continuas se prefieren
la levobupivacaína y ropivacaína a la bupivacaína racémica, ya que
su perfil farmacocinético es más seguro. La infusión epidural de
ropivacaína no debería mantenerse durante más de 36 horas en los
lactantes menores de 3 mese
La administración de aditivos, como clonidina o ketamina,
mejora la calidad y la duración del bloqueo sin impedir un alta hos-
pitalaria precoz. En muchos casos, estos fármacos hacen innecesaria
la colocación de un catéter para establecer una infusión continua con
el fin de proporcionar una analgesia postoperatoria adecuada.
Durante muchos años, la anestesia epidural continua era la
única técnica disponible para tratar los dolores prolongados.
Durante los últimos años se ha demostrado la eficacia de las téc-
nicas de bloqueos nerviosos periféricos continuos con catétere
con menos morbilidad y limitaciones que el bloqueo epidural con-
tinuo, permitiendo incluso el alta hospitalari y el tratamiento
domiciliario en determinados pacientes. Para llevar a cabo estas
técnicas, la levobupivacaína o la ropivacaína a concentraciones
bajas (0,1-0,2%), mediante infusión continua (2-5ml/h) omediante
inyecciones a demanda (2-5ml), representan la mejor elección y la
más segura.
Elección de las agujas y los catéteres
para los bloqueos
La anestesia epidural (sacra, lumbar o torácica) se realiza con
agujas tipo Tuhoy de un calibre variable (17-22) y de 50-90mm de
longitud; en los recién nacidos y en los lactantes sería más conve-
niente utilizar agujas de Tuhoy más cortas (25mm), pero su dispo-
nibilidad no está generalizada. La anestesia caudal se ha venido
practicando durante años con casi todos los tipos de agujas. Esta
práctica ya no resulta aceptable y únicamente deberían usarse
agujas de bisel corto (agujas de Crawford) con una guía que selle
la luz o cánulas intravenosas con una aguja de introducción.
La anestesia intradural en los lactantes prematuros puede
realizarse con una aguja de punción lumbar neonatal (calibre 22),
o preferiblemente, con una aguja intradural más fina (menor de
50mm). El extremo distal de la aguja no tiene la misma importan-
cia que en los adultos, ya que la incidencia de cefalea pospunción
dural sigue siendo muy baja en los niños y no está influenciada por
el diseño de la punta de la aguj . El aspecto más importante
2296 Anestesia pediátrica V
Figura 71-3Imagen ecográfica del área inguinal para localizar el nervio
femoral a diferentes edades. El nervio femoral es claramente visible en el
adolescente de 16 años, pero resulta difícil identificarlo en el niño de 3 años.
Obsérvese el gran contraste de las imágenes de las aponeurosis en el
paciente más joven.
Tabla 71-6Dosis habituales y máximas recomendadas de los anestésicos locales para los bloqueos de conducción nerviosa (excluyendo el bloqueo de Bier
y la anestesia intradural)
Anestésico local Concentraciones habituales
Dosis máximas de soluciones sin
epinefrina (mg/kg)
Dosis máximas de soluciones
con epinefrina (mg/kg)
Aminoésteres
Procaína 1-2 7 10
Cloroprocaína 2-3 7 10
Aminoamidas
Lidocaína 0,25-2 5 (o 400 mg) 10 (o 700 mg)
Mepivacaína 0,25-2 5-7 (o 400 mg) No disponible
Bupivacaína 0,125-0,5 2 (o 150 mg) 3 (o 200 mg)
Levobupivacaína 0,125-0,5 3 (o 200 mg) 4 (o 250 mg)
Ropivacaína 0,1-10 3 (o 300 mg) No disponible (y no recomendada)