Miller Anestesia

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ratoria menor y una recuperación más corta de la primera actividad
electroencefalográfica. En los pacientes con transposición de los
grandes vasos, la intubación y la estancia en la unidad de cuidados
intensivos fueron más corta Sin embargo, no se relacionó el uso
de la estrategia con a -stat o pH-stat de forma constante con una
mejora o una alteración del desarrollo neurológico a los 2 y 4 años
del seguimient
Inicio de la circulación extracorpórea
Las cánulas arterial y venosa, colocadas en el corazón antes de
comenzar la CEC, pueden provocar importantes problemas en el
período previo y posterior a la derivación. Una cánula venosa mal
colocada puede obstruir la vena cava. Los problemas derivados de
la obstrucción venosa se magnifican durante la CEC en los recién
nacidos porque las presiones arteriales suelen ser bajas (20-40 mmHg) y las cánulas grandes y relativamente rígidas pueden
distorsionar con facilidad estos vasos venosos tan plegable
Una cánula en la vena cava inferior puede obstruir el retorno
venoso del lecho esplácnico y provocar ascitis por el aumento de
la presión hidrostática o por la reducción directa de la presión de
perfusión en los lechos vasculares mesentéricos, renales y hepáti-
cos. Se puede observar una alteración significativa de las funciones
renal, hepática y digestiva, algo que ha de tenerse en cuenta en los
lactantes pequeños con ascitis de causa desconocida. Los proble-
mas de canulación parecidos pueden dar lugar a una obstrucción
de la vena cava superior. Este cuadro puede resultar más ominoso
durante la derivación, porque puede asociarse a tres problemas:
1) edema cerebral, 2) disminución del FSC regional o global, y
3) disminución del porcentaje del flujo de la bomba que alcanza la
circulación cerebral, lo que provoca un enfriamiento cerebral
ineficiente.
En el quirófano deberían monitorizarse las presiones de la
vena cava superior a través de un catéter colocado por la yugular
interna explorando la cabeza del paciente para descartar la apari-
ción de sufusión tras comenzar la CEC. Las discusiones con el
perfusionista sobre la idoneidad del retorno venoso y acerca de
gradientes de enfriamiento amplios entre la parte superior e infe-
rior del cuerpo debería alertar al anestesista y al cirujano sobre
posibles problemas con las cánulas venosas. Los pacientes con
anomalías de las venas sistémicas de gran calibre (vena cava supe-
rior izquierda persistente o continuación a través de la ácigos de
una vena cava inferior interrumpida) tienen un riesgo especial
de sufrir problemas durante la canulación y el drenaje venoso.
También pueden producirse problemas al colocar la cánula
aórtica. Ésta puede deslizarse más allá del origen de la arteria
innominada y esto produciría un flujo selectivo hacia la mitad
derecha de la circulación cerebral. Además, la posición de la punta
de la cánula podría inducir de forma preferencial un flujo por la
aorta o inducir un efecto Venturi con robo de flujo de la circulación
cerebral. Este problema se ha confirmado durante la monitoriza-
ción del FSC por la aparición de discrepancias amplias del flujo
entre los hemisferios derecho e izquierdo tras iniciar la CEC. La
presencia de colaterales aortopulmonares grandes, como un CAP
de gran calibre, también puede derivar sangre desde la circulación
sistémica a la pulmonar, lo que reduciría el FSC y la eficiencia del
enfriamiento cerebral durante la CEC. El cirujano debería contro-
lar el conducto antes o inmediatamente después de iniciar la CEC
para eliminar este problema y, si es posible, debería embolizar las
colaterales aortopulmonares grandes en el laboratorio de catete-
rismo cardíaco antes de la cirugía. Los recién nacidos con altera-
ciones significativas del cayado aórtico (p. ej., atresia aórtica, cayado
aórtico interrumpido) pueden necesitar modificaciones radicales
en las técnicas de canulación, como colocar la cánula arterial en la
arteria pulmonar principal y ocluir de forma temporal las ramas
de la arteria pulmonar para perfundir el cuerpo a través del CAP,
o incluso una canulación arterial doble de la aorta ascendente y la
arteria pulmonar principal. Estas adaptaciones exigen una vigilan-
cia cuidadosa para garantizar una perfusión y un enfriamiento
eficaces y completos de los órganos vitales.
La CEC se inicia una vez colocadas las cánulas aórtica y
venosa y conectadas con las ramas arterial y venosa del circuito
extracorpóreo. La bomba arterial se inicia lentamente y, una vez
asegurado el flujo anterógrado, se drena la sangre venosa hacia el
oxigenador. A continuación se aumenta de forma gradual el ritmo
de flujo de la bomba hasta conseguir un soporte circulatorio com-
pleto. Las velocidades de flujo de la bomba deberían reducirse si
disminuye el retorno venoso, la presión de la vía arterial está
elevada o la presión arterial media resulta excesiva. La presión alta
en la vía y un retorno venoso inadecuado se suelen deber a una
mala posición o un acodamiento de las cánulas arteriales y venosas,
respectivamente. La velocidad de drenaje de la sangre venosa desde
el paciente viene determinada por la diferencia de altura entre el
paciente y la entrada del oxigenador y por el diámetro de la cánula
venosa y el sistema de tubos. Es posible mejorar el drenaje venoso
usando un sistema de vacío en determinadas circunstancias.
En los neonatos y los lactantes se suele emplear hipotermia
profunda. Por este motivo, el cebador de la bomba se mantiene frío
(18-22 °C). Cuando el líquido de perfusión frío contacta con el
miocardio durante el inicio de la CEC, la frecuencia cardíaca se
enlentece de forma inmediata y se altera la contracción. La contri-
bución del flujo de sangre total bombeado por el corazón del lac-
tante disminuye con rapidez. Por tanto, para mantener una
perfusión sistémica adecuada a temperaturas normotérmicas o
próximas a la normotermia, la bomba arterial debe alcanzar flujos
completos con rapidez.
La CEC se inicia en los neonatos y los lactantes empezando
con el flujo de la bomba arterial. Una vez asegurado el flujo aórtico,
se libera la pinza de la vía venosa y se saca mediante un efecto de
sifón la sangre de la aurícula derecha hacia la entrada del oxigena-
dor. El flujo previo a la liberación de la vía venosa impide el posible
riesgo de que el paciente se desangre en caso de disección aórtica
o de una colocación incorrecta de la cánula aórtica. Los recién
nacidos y los lactantes tienen un cociente entre volemia y volumen
de cebado bajo y el volumen intravascular disminuye de forma
precipitada si se produce el drenaje venoso antes del flujo de
entrada aórtico. Una vez comprobada la posición de la cánula
aórtica, se podrá incrementar con rapidez la velocidad de flujo de
la bomba para mantener una perfusión sistémica eficaz. Dado que
las coronariopatías no suelen ser un problema, el miocardio se
debería enfriar de forma uniforme, a menos que la distorsión
secundaria a las cánulas afecte a las coronarias. Cuando se emplea
un cebador frío, se debe tener cuidado al emplear la bomba para
infundir volumen antes de comenzar la CEC. La infusión de un
líquido de perfusión frío puede causar bradicardia y alteraciones
de la contractilidad cardíaca antes de que el cirujano esté listo para
comenzar la CEC.
Tras el comienzo de la CEC, la atención debe centrarse en el
mantenimiento de unas conexiones adecuadas del circuito, a la per-
fusión del miocardio y a una descompresión cardíaca óptima. Un
drenaje venoso ineficaz puede ocasionar una distensión ventricular
rápida, sobre todo en los lactantes y los recién nacidos que muestran
una distensibilidad ventricular baja y en los que el corazón no tolera
un aumento excesivo de la precarga. Si se produce la distensión
ventricular, será preciso reducir el volumen de la bomba y recolocar
la cánula venosa. Otra alternativa será descomprimir el corazón con
un catéter aspirador de cardiotomía o una pequeña válvula en la
cámara apropiada.
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Sección V
Anestesia pediátrica
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